Rådgivning inför nästa förlossning

Diskussion kring förlossningssätt efter bäckenbottenskada ska skötas med lyhördhet för kvinnans egna önskemål. Efter en välläkt, dvs symtomfri, bristning är vaginal förlossning förstahandsval. Vid kvarstående besvär är symtomens allvarlighetsgrad avgörande för val av förlossningssätt.

 

Tidigare grad 2-bristning

Kvarstående besvär efter en förlossningsbristning varierar stort och hur de uppfattas är individuellt. Vid lindriga besvär kan kirurgisk åtgärd vänta tills efter avslutat barnafödande. Om symtomen påverkar livskvaliteten betydligt kan kirurgisk åtgärd vara aktuell tidigare. Besvär trots intakt anatomi kan bero på bl a nervskador som kan förvärras vid påföljande vaginal förlossning.

Risken för ökade besvär vid ytterligare vaginal förlossning ska vägas mot risken med eventuellt upprepade kejsarsnitt om fler barn planeras. Evidens saknas och därför måste en öppen diskussion föras med kvinnan.

Efter rekonstruktiv kirurgi (t ex framfallsoperation eller perineorafi) avråds från efterföljande vaginal förlossning. Det är möjligt att bli opererad för urininkontinens med en slynga och ändå föda vaginalt därefter (Bergman,2018).

 

Tidigare sfinkterskada eller analinkontinens

Om kvinnan efter bristning, oavsett grad, har kvarstående besvär i form av avföringsinkontinens >6 månader efter förlossningen, rekommenderas sectio.

Om kvinnan inte har analinkontinens efter sfinkterskada kan vaginal förlossning rekommenderas (Jangö et al 2016, Abramowitz 2021). Det är viktigt att informera kvinnan att det finns en ökad risk för ny sfinkterskada och att den stora majoriteten, >90%, inte får en upprepad sfinkterskada (Pirhonen et al 2020). Riskfaktorer för upprepad sfinkterskada är omfattningen av den tidigare skadan och liknar dem för en primär sfinkterskada (D`Souza et al 2020, Jha et al 2016). Ett samtal kring förlossningssätt med obstetriker på specialistmödravård alternativt på förlossningskliniken där hon skall föda skall erbjudas, framförallt vid besvär eller eget önskemål.

Efter operation med sekundär sfinkterrekonstruktion avråds från efterföljande vaginal förlossning. Själva graviditeten tycks inte påverka funktionen.

 

Tidigare levatorskada

Vad gäller levatorskador tycks påföljande förlossning inte öka den anatomiska defekten (Horak et al 2014, Dietz 2020). Vilka symtom en levatorskada ger och hur de påverkas av efterföljande förlossning är inte så väl studerat ännu. Vi behöver därför inte i nuläget avråda från vaginal förlossning.

 

Referenser

Horak TA, Guzman-Rojas RA, Shek KL, et al. Pelvic floor trauma; does the second baby matter? Ultrasound Obstet Gynecol. 2014 Jul;44(1):90-4.

Dietz HP, Walsh C, Subramaniam N, Friedman T. Levator avulsion and vaginal parity: do subsequent vaginal births matter? Int Urogynecol J. 2020 Nov;31(11):2311-2315. doi: 10.1007/s00192-020-04330-4. Epub 2020 May 30. PMID: 32474637.

Jangö H, Langhoff-Roos J, Rosthøj S, et al. Mode of delivery after obstetric anal sphincter injury and the risk of long-term anal incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2016 Jun;214(6):733.e1-733.e13.

Abramowitz L, Mandelbrot L, Bourgeois Moine A, Tohic AL, Carne Carnavalet C, Poujade O, Roy C, Tubach F. Caesarean section in the second delivery to prevent anal incontinence after asymptomatic obstetric anal sphincter injury: the EPIC multicentre randomised trial. BJOG. 2021 Mar;128(4):685-693. doi: 10.1111/1471-0528.16452. Epub 2020 Sep 6. PMID: 32770616.

Pirhonen J, Haadem K, Gissler M. Delivery after an obstetric anal sphincter tear. Arch Gynecol Obstet. 2020 Jun;301(6):1479-1484.

D'Souza JC, Monga A, Tincello DG, et al. Maternal outcomes in subsequent delivery after previous obstetric anal sphincter injury (OASI): a multi-centre retrospective cohort study. Int Urogynecol J. 2020 Mar;31(3):627-633.

Jha S, Parker V. Risk factors for recurrent obstetric anal sphincter injury (rOASI): a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol 2016 Jun;27(6):849-57. 

Bergman I, Westergren Söderberg M, Lundqvist A, et al. 2018. Associations Between Childbirth and Urinary Incontinence After Midurethral Sling Surgery. Obstetrics and Gynecology (New York. 1953), 131(2), 297-303.