Definition

Anal inkontinens definieras som läckage av gaser och /eller avföring. Fekal inkontinens avser läckage av avföring.

Orsaker till anal inkontinens innefattar IBS, tarmtömningsproblem och skador på ändtarmens muskler.

 

Konservativ behandling

Hos kvinnor över 40 år med nytillkommen analinkontinens bör man överväga utredning med avseende på tarmmalignites och/eller inflammatorisk tarmsjukdom.

Alla som har analinkontinens ska i första hand erbjudas konservativ behandling som syftar till bra tarmtömning och normal tarmperistaltik. Det kan innebära kontakt med dietist för att få råd om lämplig kost. Gasbesvär kan förbättras hanteras genom undvikande av tuggummituggning och gasbildande livsmedel som t ex kolsyrade drycker, jordärtskocka, bönor, lök och mjölkprodukter. 

Probiotika kan hjälpa. Stoppande farmaka som tas efter tarmtömning, t ex loperamid  i låg dos kan bromsa tarmens rörelser och förhindra att avföring kommer ned i tarmen och därmed minska gasbesvär och trängningar.

Trängningar vid IBS kan minskas med hjälp av antikolinergika, tex  Atarax eller spasmolytika v.b. Att få avföringen är fast och formad är viktigt för komplett tömning. Att öka fiberintaget med sterkuliapreperat  1×1–2 fungerar för vissa medan symtomen förvärras för andra.

Gasbesvär beror inte sällan på inkomplett tarmtömning- "en tom tarm läcker inte". Att hålla emot med tummen mot bakre vaginalväggen eller fingrar mot mellangården kan förbättra tarmtömningen.  Dimetikon har effekt för en del. 

Utredning

Om man misstänker att en förlossningsskada kan vara orsaken till analinkontinens ska patienten remitteras till en ett bäckenbottenteam specialist för att diskutera behandlingsalternativ, deras för- och nackdelar och vilka förväntningar man kan ha.

Team med läkare med kirurgisk kompetens, fysioterapeut med kunskap om anorektal träning och psykolog har den bästa förutsättningen för att ge rätt vård.
Bäckenbottencentra med multidisciplinärt arbetssätt finns 2022 i Uppsala, Stockholm, Östersund, Danderyd, Karolinska Huddinge, Linköping och Malmö/Lund.
Utredningarna kan innefatta anamnes, magdagbok, strukturerade frågeformulär om tarmfunktion, endoanal och/eller endovaginal ultraljudsundersökning, samt anorektal tryckmätning.

Kirurgi

Vid extern sfinkterskada synlig på ultraljud med eller utan intern sfinkterskada och analinkontinens som begränsar livskvaliteten ska kunna erbjudas sekundär sfinkterplastik/rekonstruktion med realistiska förväntningar på kort och lång sikt. Sekundär plastik av sfinkterskador och fistlar görs från oktober 2022 inom ramen för nationell högspecialiserad vård (NHV) på Danderyds sjukhus och Universitetssjukhuset i Linköping. Remiss skickas till respektive kvinnoklinik. Det finns en patientinformation till patienten som delas ut före besök om vad förfarandet innebär.

Vid odiagnostiserad eller inkomplett suturerad sfinkterskada föreligger nästan alltid samtidiga muskelfästesdefekter i mellangården. Levatormuskulaturens infästning mot perienalkroppen är ofta påverkad. Dessa strukturer bör rekonstrueras med gynekologkirurgisk kompetens i samband med sfinkteroperationen. Omgivande mellangårdsmuskulatur och stabilitet är mycket viktig för sfinkterfunktionen. 

Föreligger internsfinkterskada, pudendusnervpåverkan, sfinkteratrofi, lös avföring eller IBS är resultaten av sfinkterplastik sämre. Saknas viljemässig muskelkontraktion eller om sfinktern är denerverad eller fragmenterad kan det göra att sfinkterplastik inte är meningsfull. Resultaten är sämre ju äldre kvinnan är. Om operation inte är lämplig finns goda alternativ med konservativ behandling.

Antegrad irrigation via appendikostomi, eller kontinent kolostomi kan övervägas hos utvalda patienter med förstoppning eller motilitetsproblem associerade med inkontinens.
Stomi används inte rutinmässigt men kan övervägas för patienter med analinkontinens som allvarligt begränsar livskvaliteten först när alla lämpliga konservativa och kirurgiska åtgärder övervägts. Individerna ska informeras om fördelar och risker samt långtidseffekter av procedurerna. De som kan komma ifråga för stomi ska refereras till stomiterapeut (12).

Sacral nervmodulering

Sacral nervmodulering  (SNM) ska övervägas hos patienter  med analinkontinens där sfinkterplastik är olämplig eller inte har gett god effekt.

I Sverige erbjuds behandlingen på kirurgklinikerna i Uppsala och Danderyd och på Kvinnokliniken i Linköping. Sacral nervmodulering (SNM) används mindre i Sverige än i övriga Norden och Europa vilket är synd. Patienten behöver få noggrann information om stimuleringens effekter och ska genomgå teststimulering. Percutan stimulering med god effekt predikterar goda resultat med SNM. Specialistcentra ska anlitas.

Patienter som har fått SNM  ska erbjudas fortsatt specialistcenterkontakt, monitoreras och ha en kontaktfunktion på kliniken.

Referenser

  1. Howell EA. Lack of patient preparation for the postpartum period and patients' satisfaction with their obstetric clinicians. Obstet Gynecol. 2010;115(2 Pt 1):284-9. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181c8b39b. PubMed PMID: 20093900.
  2. Lipschuetz M, Valsky DV, Shick-Naveh L, Daum H, Messing B, Yagel I, et al. Sonographic finding of postpartum levator ani muscle injury correlates with pelvic floor clinical examination. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44(6):700-3. doi: 10.1002/uog.13325. PubMed PMID: 24510840.
  3. Quinn M. Injuries to the levator ani in unexplained, chronic pelvic pain. J Objuries for the reduction of anal incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;199:201-6. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.01.025. PubMed PMID: 26963793.
  4. Faecal incontinence in adults: management https://www.nice.org.uk/guidance/cg49: NICE; 2007. NICE guideline].