Förlossningsställningar brukar klassificeras utifrån upprätta och liggande ställningar. En förlossningsställning är upprätt om kvinnans bål/rygg överstiger 45° vinkel från horisontalplan. För närvarande finns ingen stark evidens för någon enskild förlossningsställning skulle vara mer gynnsam eller ogynnsam, varför kvinnor bör uppmanas till att prova olika förlossningsställningar och föda i den de upplever mest bekväm. Det innebär att man som barnmorska behöver kunna handlägga förlossningar i såväl upprätta som liggande ställningar.

I den här texten är fokus bristningsperspektivet, det vill säga vad man som barnmorska behöver tänka på vid olika förlossningsställningar och vilka förlossningsställningar som kan vara lämpliga vid olika förlopp under utdrivningsskedet. Hur olika förlossningsställningar i sig påverkar förlossningsupplevelsen för den födande kvinnan är fortfarande inte klarlagt. Däremot upplever kvinnor större delaktighet och kontroll om de har möjlighet att påverka valet av förlossningsställning.

 Upprätta förlossningsställningar

• Sittande upprätt/halvsittande >45 °
• Knästående
• Stående
• Förlossningspall
• Huksittande
  

 Liggande/neutrala förlossningsställningar

• Ryggläge
• Gynläge
• Halvsittande < 45°
• Sida
• Fyrfota

Upprätta förlossningsställningar

Sittande upprätt

Sittande eller halvsittande är den vanligaste förlossningsställningen i Sverige. I sittande kan det vara svårt att ha god uppsikt över perineum. Det är viktigt att vara observant vid axlarnas framfödande och att undvika att bocka/sänka för bakre axeln. Håll kvar perinealskydd när axlar och kropp föds fram.

Figur Halvsittande med fötterna placerade på fotplattor. Sängen kan också bäddas som långbädd om kvinnan hellre önskar.

Figur Belastning i ryggläge mot perineum.

Knästående

Knästående är, till skillnad från fyrfota, en upprätt förlossningsställning. Barnmorskan har god uppsikt över perineum och kan bromsa med sitt perinealskydd. Den bakre axeln bjuder sig först och det är viktigt att tänka på att föra barnet i bäckenaxelns riktning när axlar och kropp föds fram. Vid risktecken i det här läget är det lätt att ändra ställningen till fyrfota och på så vis avlasta eftersom trycket mot perineum kan bli stort i den här ställningen. Det kan vara tungt för kvinnor att krysta i knästående under längre perioder. Om kvinnan önskar föda på knä, undvik att komma till ställningen för tidigt i krystskedet eller växla ställning ofta.

Figur Knästående förlossningsställning

Figur Perinealskydd i knästående. Handen på föregående fosterdel kontrollerar hastigheten.

Stående

Tillsammans med huksittande är det här den minst vanligt förekommande förlossningsställningen, kanske för att det både ställer krav på barnaföderskan och barnmorskan. Stående innebär för barnmorskan samma princip som vid knästående. Om kvinnan lutar sig mycket framåt kommer förlossningsställningen att bli mer avlastande och likna fyrfota. Står hon mer upprätt kan det bli svårare att ha uppsikt över perineum och hålla perinealskydd.

Aktiv krystning eller starka värkar i den här upprätta positionen kan göra det omöjligt för barnmorskan att bromsa framfödandet. En bra kommunikation mellan barnmorska och kvinna är ett måste eftersom barnmorskan inte enbart kan förlita sig på det manuella perinealskyddet.

Figur Stående framåtlutad mot säng. 

Förlossningspall

Pallen är en användbar förlossningsställning vid långsam progress under nerträngandefasen och/eller krystfasen. Pallen har diskuterats som en möjlig riskfaktor för sfinkterskador. En svensk registerstudie har visat att omföderskor har en förhöjd risk för sfinkterskador vid pallförlossning. Kvinnan bör informeras om att hon rekommenderas byta ställning vid snabb progress, eller om barnmorskan under krystningen uppmärksammar tecken på förestående bristning. Under den aktiva krystfasen behöver barnmorskan hjälpa kvinnan att hitta en position på pallen som gör det möjligt att se hela perineum och anus för att kunna utföra ett fullgott perinealskydd. Vid risktecken under krystningen som exempelvis att perineum är mycket stram, vitnar eller att det börjar blöda, bör man be kvinnan att byta ställning. Det brukar gå bra att byta ställning även i slutskedet av krystningen, ett sätt är att be kvinnan komma till fyrfota från pallen.

På pallen ska man inte sänka barnets huvud vid främre axelns framfödande och ofta bjuder sig bakre axeln först. Det är mycket viktigt att istället höja barnet uppåt i bäckenaxelns riktning så att den bakre axeln inte åstadkommer en stor bristning.

Figur Halvsittande på pall. På bilden ses en bakåtlutad position som kan ändras till att bli mer upprätt vid behov.

Den här videon visar pallförlossning. Viktigt att tänka på är att filmen visar ett alltför snabbt framfödande, det behöver gå mycket långsammare. Om man observerar risktecken eller tycker att framfödandet går för snabbt på pallen bör man uppmana kvinnan att byta till en avlastande ställning som sidoläge eller fyrfota.

Figur Upprätt sittandet på pall. I det här läget är det svårt att bedöma perineums utseende och hålla perinealskydd.

Figur Om barnmorskan bedömer att framfödandet inte går tillräckligt långsamt på pall kan kvinnan byta ställning till fyrfota eller sidoläge.

Huksittande

Huksittande är en förlossningsställning där barnmorskan har svårt att ha uppsikt och hålla perinealskydd med god effekt. Det är en ovanlig förlossningsställning i dagsläget, vilket kanske beror på att kvinnor inte är vana vid huksittande och har svårt att bibehålla ställningen under en längre tid, samt att barnmorskor tycker sig ha svårt att bistå kvinnor som föder i den här ställningen och därför sällan rekommenderar den. Huksittande har i svenska registerstudier visat sig vara associerade med sfinkterskador. Kvinnor som önskar föda på huk bör informeras om att barnmorskan har mycket begränsad möjlighet att hålla perinealskydd i det här läget.

Liggande/neutrala förlossningsställningar

Gynläge

Även om randomiserade studier inte visar några skillnader i bristningar mellan olika förlossningsställningar, är gynläge associerat med sfinkterskador i registerstudier. Det bör nämnas att gynläge är den förlossningsställning som används vid akuta situationer vilket kan bidra till effekten. En teori som framförts är att kvinnan i den här ställningen har mycket små möjligheter att själv bromsa framfödandet. Jämfört med halvsittande läge, där hon kan slå ihop benen, så har hon inte den möjligheten när hon har benen i gynstöd. Dessutom innebär gynläge att kvinnans perineum spänns ut maximalt (se ritad figur nedan). Gynläge bör därför inte användas rutinmässigt vid normala okomplicerade förlossningar. Gynläge hör även till de förlossningsställningar där kvinnan kan känna sig utsatt och där hon själv har mindre kontroll. Om barnmorskan under krystning i gynläge ser progress och kvinnan inte förmår ändra läge kan man se till att hon kommer till halvsittande och kan ”slå ihop benen” för att minska påfrestningen på perineum. Ofta ser man då en förbättring i färg från vitnande eller blånande till rosa/brunrosa.

Figur I gynläge sträcks musklerna i bäckenbotten maximalt både i horisontell och vertikal riktning.

Halvsittande <45°

Halvsittande är den vanligaste förlossningsställningen i Sverige. I sittande/halvsittande är det lätt för barnmorskan att ha god uppsikt över perineum och guida kvinnan. Det är viktigt att vara observant vid axlarnas framfödande och att undvika att bocka/sänka för bakre axeln. Håll kvar perinealskydd när axlar och kropp föds fram.

Figur Halvsittande ställning

Figur Belastningen i ryggläge mot mellangården

Sidoläge

Sidoläge har i en svensk registerstudie visat sig ha en skyddande effekt mot sfinkterskador. Fördelen med den här förlossningsställningen är att framfödandet går långsamt, vilket kan vara extra viktigt om risktecken observeras eller om förloppet är snabbt. Barnet kan länge glida tillbaka i värkpaus, även när huvudet i princip står i genomskärning. På så sätt kan blodgenomströmningen till vävnaderna komma tillbaka i värkpaus och kvinnans perineum kan töja sig gradvis. Även i sidoläge kan kvinnan slå ihop benen med bibehållen flexion i höften för att minska påfrestningen på perineum.

Figur Sidoläge

Figur Belastning på perineum i sidoläge

Figur Föregående fosterdel skymtar, varm handduk hålls mot perineum.

Figur Perinealskydd i sidoläge.

Fyrfota

Fyrfota klassificeras precis som sidoläge som en avlastande förlossningsställning. Även i denna ställning glider barnet länge tillbaka i värkpaus. För de kvinnor med ett snabbt förlopp som har svårt att ligga på sida är den mycket bra. Kommunikationen är enbart verbal eftersom kvinnan inte ser barnmorskan utan bara hör henne. Om verbal kommunikation är försvårad av någon anledning är fyrfota och knästående inte att rekommendera. Vid framåtlutade förlossningsställningar som fyrfota, knästående och stående är det vanligare att kvinnan får en bristning i blygdläpparna.

Figur Fyrfota i förlossningssäng.

Den här filmen visar en förlossning i fyrfota. Viktigt att tänka på är att filmen visar ett alltför snabbt framfödande, det behöver gå mycket långsammare. Många barnmorskor håller perinealskydd med två händer även i detta läge. Framför allt är det bra vid axlarnas framfödande.

Figur Belastning på perineum i fyrfota.

Figur Fyrfota från pall med kudde.

Figur Bilden visar att barnmorskan för barnet i bäckenaxelns riktning och skyddar vid bakre axelns framfödande. Handen på perineum kan också placeras om för att hjälpa kroppens framfödande så att bristning inte uppstår när axlar passerat och kroppen föds fram.