Ett flertal typer av klipp finns omnämnda i litteraturen men de nedan beskrivna typerna är de oftast förekommande; medialt klipp, mediolateralt klipp och lateralt klipp [Kalis et al 2012]. Gemensamt för det mediolaterala och laterala klippet är att vinkeln på klippet behöver vara större "än man tror" eftersom vinkeln jämfört med medellinjen minskar när barnet fötts fram [Ginath et al 2017]. Vi rekommenderar ett snedklipp (lateralt eller mediolateralt, då de kan bedömas likvärdiga).
Det finns evidens för att rutinmässigt klipp vid spontan vaginal förlossning inte minskar risken för sfinkterskada jämfört med en restriktiv hållning [JIang et al 2017]. Observationsstudier har visat att förstföderskor som får ett lateralt eller mediolateralt klipp vid sugklockeförlossning har en halverad risk för grad 3-4 bristning grad 3-4. För att undvika en sfinkterskada beräknas det behövas 18 snedklipp [Lund et al 2016].
Mediolateralt klipp
Det mediolaterala klippet utgår från medellinjen vid introitus och riktas snett ner mot sittbensknölen. Vinkeln bör vara 60° [Kalis et al 2012] och längden 3-5 cm. Om vinkeln är för snäv (<45 grader) riskerar klippet att skada sfinktern eller för vid (>80 grader) sker ingen avlastning av muskelvävnaden, varvid risken ökar för sfinkterskada [Stedenfeldt et al 2012].
Lateralt klipp
Det laterala klippet börjar 1-2 cm upp från introitus vid sidan av medellinjen och riktas snett ner mot sittbensknölen. Vinkeln bör på samma sätt som för mediolaterala klipp vara 60° [Kalis et al 2012] och längden 3-5 cm.
En randomiserad studie där mediolaterala klipp jämfördes med laterala visade ingen skillnad gällande sfinkterskador eller blödning, men däremot tog bristningarna en minut längre tid att sy och mer suturmaterial användes vid de laterala klippen [Karbanova et al 2014]. Ingen skillnad har setts mellan mediolateralt och lateralt klipp avseende smärta på kort eller lång sikt [Fodstad et al 2014, Necesalova et al 2016].
Medialt klipp
Ett medialt klipp läggs från introitus rakt ner mot anus ungefär halva perineums längd klipp kan vara lättare att suturera men risken för sfinkterskada ökar [Coats et al 1980, Pergialiotis et al 2020, Bellos et al 2020] och kan därför inte rekommenderas.
Figur Medialt, mediolateralt och lateralt klipp.
- Medialt klipp, rekommenderas inte
- Mediolateralt klipp
- Lateralt klipp börjar med än 1 cm från medellinjen
Tillvägagångssätt
Det är viktigt att förklara varför ett klipp behöver göras och inhämta informerat samtycke från kvinnan. Innan klippet läggs ska bedövning ges, antingen PDB eller infiltration. Klippet läggs när barnet är väl synligt i vulva, då vävnaderna är uttänjda och mindre blodfyllda. Klippet läggs i början av en värk. Blödningsmängden ökar om klippet läggs för tidigt.
Rekommenderat klipptyp är lateralt eller mediolateralt. Klippets vinkel är viktigast och bör vara 60° från medellinjen [Gonzales-Dias et al 2019, Stedenfeldt et al 2012]. För att åstadkomma rätt vinkel, stå gärna med vänster sida mot patienten och för in vänster pek- och långfinger innanför slidöppningen mellan föregående fosterdel och slidväggen. För in den halvöppna saxen mellan pek- och långfinger och rikta den mot sittbensknölen, klockan 4 i denna position. Om du är vänsterhänt kan du stå med höger sida mot patienten och rikta saxen mot kl 8. Klippet bör vara 3-5 cm långt för att avlasta muskelvävnaden. Saxen bör vara vass. Sträva efter att åstadkomma klipplängden med ett (ej flera) saxtag. När klippet lagts måste framfödandet kontrolleras så att det inte går för fort. Fortsatt god kommunikation med kvinnan och perinealskydd är av största vikt.
Vad gäller suturering av klipp, se avsnittet om suturering.
Figur Infiltration inför klipp
Figur Klippvinkel
Bilden ovan visar korrekt vinkel för att åstadkomma mediolateralt klipp med 60 graders vinkel.