Den enda skyddande faktorn med högt evidensvärde

  • Varma våta kompresser mot perineum [7]

Andra faktorer där det inte finns lika stark evidens

  • God kommunikation mellan barnmorskan och kvinnan [5]
  • Förlossningsställning där barnmorskan har god uppsikt över perineum [5]
  • Barnets huvud framföds i slutet av värk och kroppen på nästa värk [8] 

Klinisk erfarenhet

Under utdrivningsskedet kan perineum avlastas genom att kvinnan ihåller ihop benen, i motsats till klassiskt gynläge eller när benet läggs upp i benstöd vid sidoläge. Om avståndet mellan knäna minskas (adduktion), eventuellt samtidigt som benet eller benen förs upp mot buken (McRoberts), avlastas perineum ytterligare. Ett synligt resultat är då att barnets huvud kan glida tillbaka och vävnadernas genomblödning ökar. För ytterligare beskrivning se "Förlossningsställningar gynläge". 

Multifaktoriella preventionsmodeller och utbildningsinsatser
Preventiva åtgärder har inte bara utvärderats enskilt utan även i form av multifaktoriella interventioner och som introducerats i samband med en utbildningsinsats. Sammantaget har dessa preventionsmodeller visat sig minska förekomsten av bristningar grad II och sfinkterskador [1 - 5]. Det finns skillnader mellan de olika modellerna och utbildningspaketen men alla innehåller åtgärder för att åstadkomma ett långsamt framfödande. I OASI Care bundle project ingick även information till födande kvinnor [2, 5]. STOMP projektet (Stop Traumatic OASIS Morbidity Project). I tabellen nedan presenteras olika skyddande åtgärder som ingår i respektive modell.

 

Norska modellen

[1]

STOMP

[2]

MIMA

[3]

OASI Care bundle project

[5]

Design

Före- och efter mätning Evidensvärde: Låg

Före- och eftermätning

Evidensvärde: Låg

Prospektiv icke- randomiserad interventionsstudie

Evidensvärde: Medel

Klusterrandomiserad studie

Evidensvärde: Hög

Perinealskydd

x

x

Valfritt utifrån barnmorskans preferens

x

Sakta ner de sista värkarna

x

 

x

 

God kommunikation

x

x

   

Förlossningsställning ryggläge

x

     

Förlossningsställning upprätt/avlastande

 

x

x

 

Tvåstegsframfödande

   

x

 

Klipp vid uppfattad risk för bristning

x

   

x

Information till kvinnor om förebyggande åtgärder

     

x

Rektal palpation vid diagnostik

   

x

x

Tabell över publicerade preventionsmodeller 

Kommunikation

Det är viktigt att den födande kvinnan fått information om vikten av ett långsamt framfödande i förlossningens slutskede. Förberedelse innebär att kvinnan och paret är införstådda med varför detta är viktigt, får information om hur krystskedet vanligtvis går till, vad barnmorskan gör för att förebygga bristningar samt hur viktigt samarbetet mellan barnmorskan och kvinnan är. Detta behöver tas upp vid föräldrautbildning inom mödravården, men även under förlossningen.

Med samarbete och kommunikation avses i den här texten alla de vårdhandlingar som personalen utför för att stödja och stärka kvinnan under krystskedet, för att skapa trygghet i situationen och för att förebygga bristningar. Bristande kommunikation på grund av att kvinnan inte talar svenska kan ses som en riskfaktor. Tolk eller telefontolk (det senare under ett lugnare skede av förlossningen) rekommenderas. På flera håll i Sverige finns möjlighet för kvinnan att få hjälp av en kulturdoula för stöd under förlossningen och för att underlätta kommunikation mellan kvinnan och personal.

Krystsamtal ska journalföras. 

Information som behöver ges

  • Smärtans budskap: ta det försiktigt. Det kommer att skära och bränna men smärtan avtar i värkpaus.
  • Sidoläge eller fyrfota är förlossningsställningar som kan vara avlastande.
  • Det är viktigt att andas genom de sista värkarna när barnets huvud skär igenom.
  • Smärtlindring finns tillgänglig under utdrivningsskedet, såsom varma handdukar eller pudendusblockad.

 

Referenser

  1. Laine K, Rotvold W, Staff AC. Are obstetric anal sphincter ruptures preventable?-- large and consistent rupture rate variations between the Nordic countries and between delivery units in Norway. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2013;92(1):94-100.
  2. Basu M, Smith D, Edwards R. Can the incidence of obstetric anal sphincter injury be reduced? The STOMP experience. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2016;202:55-9.
  3. Edqvist M, Hildingsson I, Mollberg M, Lundgren I, Lindgren H. Midwives' Management during the Second Stage of Labor in Relation to Second-Degree Tears-An Experimental Study. Birth (Berkeley, Calif). 2016.
  4. Basu M, Smith D. Long-term outcomes of the Stop Traumatic OASI Morbidity Project (STOMP). International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2018;142(3):295-9.
  5. Gurol-Urganci I, Bidwell P, Sevdalis N, et al. Impact of a quality improvement project to reduce the rate of obstetric anal sphincter injury: a multicentre study with a stepped-wedge design. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2021;128(3):584-92.
  6. Myrfield K, Brook C, Creedy D. Reducing perineal trauma: implications of flexion and extension of the fetal head during birth. Midwifery. 1997;13(4):197-201.
  7. Edqvist M. Förebygga bristningar under förlossningen. In: Lindgren H, Christensson K, Dykes A-K, editors. Reproduktiv hälsa: Studentlitteratur; 2016.