Skyddande faktorer med högt evidensvärde
- Varma våta kompresser mot perineum (Aasheim et al, 2011)
- Massage av perineum under utdrivningsskedet (Aasheim et al, 2011)
- Två barnmorskor vid framfödande (Edqvist et al, 2022)
Andra faktorer där det inte finns lika stark evidens
-
God kommunikation mellan barnmorskan och kvinnan (Albers et al, 2005)
-
Förlossningsställning där barnmorskan har god uppsikt över perineum (Samuelsson et al, 2000)
-
Barnets huvud framföds i slutet av värk och kroppen på nästa värk (Kotaska et al, 2014)
Långsamt framfödande
De flesta metoder som beskrivs för att förebygga bristningar har som syfte att åstadkomma ett långsamt framfödande så att kvinnans vävnader hinner töja sig och ge plats för barnet. Ett långsamt framfödande handlar bland annat om samspelet mellan barnmorska (eller läkare) och kvinna, manuellt perinealskydd och förlossningsställning.
Det finns klinisk konsensus kring att den sista delen av utdrivningsskedet ska gå långsamt och kontrollerat för att bristningar ska kunna förebyggas. Däremot varierar åsikterna kring hur detta ska åstadkommas och vilka komponenter som är viktigast. Dessutom är frågan; när ska det gå långsamt och vad innebär ett långsamt framfödande? Ett utdrivningsskede som överstiger 60 minuter har i studier visat sig vara en riskfaktor (Samuelsson et al, 2002). De flesta förebyggande åtgärder handlar om att åstadkomma ett långsamt och kontrollerat framfödande från när huvudet skymtar i vulva.
Två barnmorskor
Aktuell svensk forskning visar att två barnmorskor under utdrivningsskedet minskar förekomsten av bristningar grad III-IV hos förstföderskor och kvinnor som planerar för en vaginal förlossning efter kejsarsnitt (Edqvist et al, 2022). För att optimera prevention av grad III-IV bristning bör barnmorska 2 komma in när det bedöms vara ungefär 20 minuter kvar till beräknad födsel eller från det att föregående fosterdel skymtar i vulva. Tidsaspekten är också av betydelse för kvinnans upplevelse (Tern et al, 2024) och för lärande mellan barnmorskor (Tern et al, 2024). Den andra barnmorskans roll är att stödja ett lugnt och långsamt framfödande. Arbetssättet har visat sig vara särskilt positivt för kvinnor med förlossningsrädsla och som inte har svenska som sitt modersmål (Tern et al, 2024).
Preventionsmodeller
Preventiva åtgärder har inte bara utvärderats enskilt utan även i form av multifaktoriella interventioner och som introducerats i samband med en utbildningsinsats. Sammantaget har dessa preventionsmodeller visat sig minska förekomsten av bristningar grad II och sfinkterskador. Det finns skillnader mellan de olika modellerna och utbildningspaketen men alla innehåller åtgärder för att åstadkomma ett långsamt framfödande. I tabellen nedan presenteras olika skyddande åtgärder som ingår i respektive modell.
Klinisk erfarenhet
Under utdrivningsskedet kan perineum avlastas genom att kvinnan håller ihop benen, i motsats till klassiskt gynläge eller när benet läggs upp i benstöd vid sidoläge. Om avståndet mellan knäna minskas (adduktion) avlastas perineum ytterligare. Ett synligt resultat är då att barnets huvud kan glida tillbaka och vävnadernas genomblödning ökar. För ytterligare beskrivning se "Förlossningsställningar gynläge".