Suturering av vagina och översikt av suturmaterial

Suturering i vagina och perinealkroppens muskelfästen

Vid suturering av vaginas bakvägg ska man hålla fingret i rektum och lyfta upp väggen. Använd fransyska för att ta tag i och identifiera muskler och muskelfästen för att se och kännavar de hör hemma Man får då en känsla för hur djupt man ska sätta suturerna. Identifiera skadans mest proximala del i förhållande till hymen.

Det är viktigt att identifiera om det finns en bristning i den rektovaginala fascian. Fascian kan man bara identifiera om man lyfter upp slidans bakvägg med fingret i rektum. Den rektovaginala fascian fäster mot spinae, mot puboperinealismuskeln och mot perinealkroppen och kan brista på olika ledder. Den ska sutureras i ett eget lager med suturmaterial med medellång resorbtionsstid (t ex Vicryl® eller Polysorb® 2:0)

Efter suturering av rektovaginala fascian ska den adapteras mot m puboperinealis från sidorna mot medellinjen. Fortsätt sedan med den djupa delen av m transversus perinei, m transversus perinei profundus, som förbinder rektovaginala fascian, m puboperinealis med de ytliga delarna i perinealkroppen. När de djupare lagren (rektovaginala fascian, m puboperinealis och m trasversus perinei profundus)är väl suturerade har den djupa delen av perinealkroppen återställts och vaginalslemhinnans sårkanter möts. Vaginalslemhinnan behöver inte alltid sutureras.

Vid suturering av vaginalslemhinna är hymen bra som referens för var den vaginala suturraden ska sluta. Använd pincett för precision av stygnen. När man närmar sig hymen bör man vara försiktig eftersom vaginalslemhinnan här ofta är svullen. När muskelfästena är adapterade och slidmynningens form återställts är hymenkransen symmetrisk och kan lämnas osuturerad.

Fortsätt sedan med att adaptera ytliga delen av transversus perinei, m transversus perinei superficialis. Det muskelfästet ska adapteras i medellinjen och skapar med externa sfinktern den ytliga delen av perinealkroppen. M bulbocavernosus fäste kan ibland följa med i denna sutur. Om den inte följt med ska den inte sys ihop separat över medellinjen utan vid behov ner mot transversus perineii.

Var försiktig med för omfattande suturer i vestibulum vaginae eftersom en trång vaginalöppning kan orsaka dyspareuni och beröringssmärta.

I perinealkroppens muskelfästen bör man använda sutur med medellång resorbtionsstid (t ex Vicryl® eller Polysorb® 2:0).

Huden utanför hymenalringen och huden i perineum kan med fördel slutas med en fortlöpande monofilament tråd (t ex Monocryl® 4.0). Syr man subkutant kan man även använda multifilamentsutur, t.ex. Vicryl rapid). Den ska däremot inte sys igenom intakt hud. Det är inte huden som ska hålla ihop mellangården utan de underliggande muskelfästena.

Dokumentera hur bristningen såg ut och vad du har sytt. Använd operationsmallen i journalsystemet eller Bristningsregistret vid grad 2,3 eller 4-bristningar och/eller större cervix- eller vaginalrupturer. Notera alltid hur tjock perinealkroppen kändes (anovaginala avståndet) innan suturering (P), hur du bedömt den interna sfinktern (I) och vilka suturmaterial du använt (S)samt om patienten fått antibiotika eller inte på grund av bristningen (A) “PISA”. Dessa uppgifter samlas i Bristningsregistret.

Se även bilder och filmer i den lösenordskyddade delen av utbildningsprogrammet.

Suturering av klipp

Ett klipp innebär en skada inte bara på hud och slidans vägg utan även på muskler och muskelfästen. Beroende på klippets placering, djup och längd kan olika muskler involveras. Sutureringen ska starta på djupet inifrån vagina med samma teknik som vid en spontan bristning. Vid klipp är det extra viktigt att använda fransyskor för att lyfta upp den mediala delen och dra ner den laterala delen för att återskapa anatomin. Använd sutur med medellång absorbtionstid, (t.ex. Vicryl® eller Polysorb®). När underliggande vävnad sytts rätt ligger sårkanterna i vaginas slemhinna och huden utanpå ihop och går att adaptera utan tension. Vid klipp bör man sy både vaginalslemhinna och hud för god läkning. Sätt gärna subkutana stygn för att avlasta hudsuturerna.

Översikt över suturtyper vid bristningar

Inom andra specialiteter används ofta icke resorberbara hudsuturer som ska tas bort. Den traditionen finns inte inom förlossningsvården.

Resorberbara suturer löses upp fullständigt inuti kroppen genom hydrolys. Det innebär att de syntetiska polymererna i tråden reagerar med vatten och går av. För att suturen ska lösas upp behöver den alltså vara våt. Man ska därför inte använda multifilament suturer utanpå huden, t ex i perineum. Suturen torkar, blir kvar länge och orsakar besvär. Antingen ska man sy subkutant, då löses suturen upp- eller informera patienten om att suturerna kan behöva tas bort. Särskilt multifilamentsuturer ger inflammation om de sitter utanpå huden.

Om man syr med resorberbara suturer måste man veta hur snabbt de bryts ner. Suturerna måste ge stöd så länge vävnaden läker. Att sy med en sutur med alltför snabb nedbrytning kan leda till sårrupturer. Vaginalslemhinnan läker på någon vecka, huden efter ca 2 veckor medan djupare lagren i en bristning med bindväv kräver stöd under längre tid.

Vartefter ett djupt sår läker återskapas vävnaden genom uppbyggnad och resorption av bindväv. Efter 2 veckor återtar en bristning 20 % av sin ursprungliga styrka. Efter 5 veckor återställs 50 % och efter 10 veckor 80 % av styrkan. Ytterligare remodellering och mognad av såret fortsätter sedan under ett år eller mer.

Trådens grovlek har i motsats till vad man kan tro mindre betydelse än strukturen för hur snabbt den bryts ner. Däremot spelar grovleken roll för trådens hållfasthet när man syr. En för tunn tråd riskerar att skära genom vävnaden.

Vilken typ av nål man ska använda är inte så viktigt som suturen för hur bristningarna läker. När man syr i hud ska man använda skärande nål med slipad eller trekantig spets för att lättare komma igenom huden. Nålpaketet har en trekantssymbol.

När man syr i djupare vävnad bör man använda rund nål som inte skär igenom vävnaden. Nålpaketet har symbolen prick i ring.

Suturer som används inom obstetrik kan delas utifrån sin:

struktur; entrådig/monofil (fiskelina) eller flertrådig/multifil (flätad) och
nedbrytninghastighet; snabb, medellång eller långsam.

Struktur:	Monofil tråd	Multifil tråd
Fördelar:	Jämn yta Mindre vävnadspåverkan Ingen samlingsplats för bakterier Ingen kapillaritet	Stark Mjuk och böjlig Bra känsla i hanteringen Bra känsla vid knytning 2-1-1-1/1-1-1-1 slag
Nackdelar:	Går lätt av, nyp inte i tråden Kräver 4 slag i knuten eller virkknut för att hålla- vass knut Svårare att knyta och efterdra	Kan samla bakterier Kapillaritet, suger fukt Vävnadspåverkan Inflammation runt tråden

Struktur Resorbtions-hastighet	Monofil halvsnabb	Monofil fördröjd	Multifil snabb	Multifil medellång
	Monocryl® Sårstöd: 20 dagar Fullständig resorption: 90-120 dagar	PDS II® Sårstöd: 80 % av styrkan efter 2 veckor, 60 % efter 6 veckor Fullständig resorbtion efter 180 dagar.	Vicryl rapid® Sårstöd: 10 dagar Fullständig resorption: 42 dagar	Vicryl® Sårstöd: 30 dagar Fullständig resorption: 56-70 dagar
	Caprosyn® Fullständig resorbtion efter 56 dagar	Maxon® 80 % styrka efter 2 veckor, 60 % efter 4 veckor, Fullständig resorbtion efter 180 dagar.	Chirlac rapid®, se Vicryl rapid©	Chirlac®, se vicryl
		Biosyn® 75 % styrka, efter 14 dagar, 40 % efter 21 dagar Suturen beräknas vara helt absorberad efter 90-110 dagar.	Velosorb® se Vicryl rapid	Polysorb®. Se Vicryl

Suturkarakteristika är sammanställda från tillverkarnas hemsidor, Covidien, Ethicon och Medtronic.

Suturering av sfinktrar, analslemhinna

Grad 3-4 bristningar ska som regel sutureras på operationsavdelningen. Antibiotika ges peroperativt.

Inte ens vid omfattande grad 4-skador behöver stomi anläggas primärt. Det förekommer att colorektalkirurger som inte är vana vid omfattande förlossningsskador har en annan uppfattning men läkningen postpartum är snabbare än efter andra typer av analt trauma. Vid sekundär infektion, fistel, sårruptur eller annan komplikation kan stomi övervägas men man bör först diskutera med specialistenhet.

Börja med att identifiera om det finns en skada på analslemhinna ovanför linea dentata (grad 4) och intern sfinkter. Använd alltid ett finger i analkanalen vid inspektion av skadans omfattning. Det är ofta en stor fördel att ha kvar fingret analt vid den fortsatta sutureringen.

Förslag på sutureringsmetod:

Vid en stor glipande skada är det en fördel att först återställa den djupare delen av perinealkroppens muskelfästen för att återskapa och förstå anatomin bättre.
En djup vaginalbristning kan omfatta levatormuskulaturen. Den sutureras fortlöpande med ett finger som mothåll i rektum med multifilament sutur (vicryl/polysorb 2:0). Försök att adaptera de djupa muskellagren i vagina (levatormuskulaturen) och rektovaginala fascian fram till hymen. Vaginalslemhinnan i nästa lager sutureras med multifilamentsutur om den behöver adapteras.
Analslemhinnan sys med fortlöpande sutur monofilament/multifilament med medelkort absorbtionstid (tex vicryl/polysorb 3:0 eller monocryl/caprosyn 3:0). Adaptera linea dentata väl.
Interna sfinktern sutureras med en fortlöpande multifilament sutur (vicryl/polysorb 3:0). Isolerad intern sfinkterskada förekommer men är sällsynt. Värdet av att suturera en sådan skada är inte klarlagt och ska vägas mot risken med att sy för mycket. Om man inte verifierat skadan med ultraljud bör man vara säker på att man inte blandar ihop intern sfinkterskada med en skadad rektovaginala fascia.
Externa sfinktern sutureras med enstaka multifilament suturer, end-to-end eller over-lap (vicryl/polysorb 2:0 eller grövre), vanligen räcker 3 enstaka suturer för en total skada. Identifiera därefter den bindväven/perimysium runt den externa sfinktern och de perineala musklerna (5). Oftast är den ena sidan mindre skadad och muskulaturen är blottad från denna sida. På den kontralaterala sidan finns en grop där muskel och perimysium är retraherade lateralt. På vardera sidan inuti inre blygdläppen finns perimysiet runt m. bulbokavernosus. Man kan sätta en hållsutur eller en fransyska när man letar för att få en känsla för anatomin.

Den externa sfinktern innehåller cirkulära muskelfibrer som lateralt övergår i m. transversus perinei. Det kan därför vara svårt att vid sidan om medellinjen skilja extern sfinkter och m. transversi perinei från varandra. Dra med en fransyska. Palpera och inspektera vad som händer i vävnaden i perinealkroppen och runt anus så att man kan återskapa anatomin.
Återstående del av perinealkroppen återställs sedan, vg se beskrivning i ”Suturering av vagina och perinealkroppens muskelfästen”.

Överlappande sutur kan användas om man har en total skada och ändarna är tunna och fransiga. Man ska inte klippa extern sfinkter för att kunna göra en omlott/överlappande sutur som inte säkert ger bättre resultat (5). Här är det en fördel att använda multifilament tråd (Polysorb eller Vicryl) eftersom knyttekniken är lättare och resorptionen går snabbare. Monofilament tråd (PDS) kan orsaka smärta eftersom knutarna blir små hårda piggar som ligger kvar i flera månader i analkanalen. Det finns ingen evidens för att den ena eller andra suturen är att föredra.

Dokumentera hur bristningen såg ut och vad du har sytt. Operationsmallen i journalsystemet eller Bristningsregistret vid grad 2, 3 eller 4-bristningar och/eller större cervix- eller vaginalrupturer behöver fyllas i. Den automatgenererade texten behöver kompletteras med fritext för att ge detaljerad information. Notera alltid hur tjock perinealkroppen kändes (anovaginala avståndet) innan suturering, hur du bedömt den interna sfinktern och vilka suturmaterial du använt samt om patienten fått antibiotika eller inte på grund av bristningen, “PISA”. Dessa uppgifter ska sedan föras över till Bristningsregistret.

Se även bilder och filmer i den lösenordskyddade delen av utbildningsprogrammet.

Figur Suturering av sfinktrar, analslemhinna (9)
(Av: Pelle Lindquist)