Suturering i vagina och perinealkroppens muskelfästen

Använd fransyska för att dra i vävnaderna och se var de hör hemma. Vid suturering av vaginas bakvägg ska man hålla fingret i rektum och lyfta upp väggen. Man får då en känsla för hur djupt man ska sätta suturerna. Identifiera skadans mest proximala del i förhållande till hymen. 

Det är viktigt att identifiera om det finns en bristning i den rektovaginala fascian. Fascian kan man bara identifiera om man lyfter upp slidans bakvägg med fingret i rektum.  Den rektovaginala fascian fäster mot spinae, mot puboperinelismuskeln och mot perinealkroppen och kan brista på olika ledder. Den ska sutureras i ett eget lager med suturmaterial med medellång resorbtionsstid (t ex Vicryl eller Polysorb 2:0) 

Adaptera den rektovaginala fascian mot m puboperinealis från sidorna mot medellinjen. När de djupare lagren är väl suturerade faller oftast vaginalslemhinnan väl ihop och behöver inte alltid sutureras.

Hymen är bra som referens för var den vaginala suturraden ska sluta. När man närmar sig hymen bör man vara försiktig eftersom vaginalslemhinnan här ofta är svullen. När muskelfästena är adapterade och slidmynningens form återställts ligger själva hymen ihop och kan lämnas osuturerad.

Börja med att adaptera m transversi perineiis fästen. Den muskeln har samma bindvävsfäste i den ytliga delen av perinealkroppen som den yttre sfinktern. De ska ha kontinuitet i medellinjen. M bulbocavernosus fäste kan ibland följa med i denna sutur. Om den inte följt med ska den inte sys ihop separat över medellinjen utan ner mot transversus perineii.

Var försiktig med för omfattande suturer i vestibulum vagina eftersom en trång vaginalöppning kan orsaka dyspareuni.

I perinealkroppens muskelfästen bör man använda sutur med medellång resorbtionsstid (t ex Vicryl eller Polysorb 2:0).

Huden utanför hymenalringen och huden i perineum kan med fördel slutas med en fortlöpande monofilament tråd (t ex Monocryl 4.0).  Syr man subcutant kan man även använda multifilamentsutur, t.ex. Vicryl rapid). Den ska däremot inte sys igenom intakt hud. Det är inte huden som ska hålla ihop mellangården utan de underliggande muskelfästena.

Dokumentera hur bristningen såg ut och vad du har sytt. Använd operationsmallen i journalsystemet eller Bristningsregistret vid grad 2,3 eller 4-bristningar och/eller större cervix- eller vaginalrupturer. Notera alltid hur tjock perinealkroppen kändes (anovaginala avståndet) innan suturering, hur du bedömt den interna sfinktern och vilka suturmaterial du använt samt om patienten fått antibiotika eller inte på grund av bristningen.“PISA”. Dessa uppgifter ska sedan föras över till Bristningsregistret.

Se även bilder och filmer i den lösenordsskyddade delen av utbildningsprogrammet

Suturering av klipp

Ett klipp innebär en skada inte bara på hud och slidans vägg utan även på muskler och muskelfästen. Beroende på klippets placering, djup och längd kan olika muskler involveras. Strukturer som kan involveras är perinealkroppens muskelfästen men även själva muskelbukarna av m bulbokavernosus, m transversus perinei,  m puboanalis och m puboperinealis. Vid djupa klipp kan m puborektalis ingå. Sfinktermusklerna kan också skadas vid klipp. Vid diagnostik och suturering ska man palpera per rektum.

Sutureringen ska starta på djupet inifrån vagina med samma teknik som vid en spontan bristning. Vid klipp är det extra viktigt att använda fransyskor i den bedövade vävnaden och leta efter och hålla fram de muskler och fästen som man delat och vill suturera. Använd sutur med meddellång absorbtionstid,(t.ex. vicryl eller polysorb). Se till att i tagen få med perimysiet som har mer hållfasthet än själva muskeltrådarna. När underliggande vävnad sytts rätt ligger sårkanterna i vaginas slemhinna och huden utanpå ihop och går att adaptera utan tension. Vid klipp bör man sy både vaginalslemhinna och hud för god läkning.