Metod: BB-TIPPS ID

• Berätta
• Bedöva

 

• Titta
• Palpera
• Planera
• Suturera
• Informera
• Dokumentera

Berätta

Berätta för kvinnan att du ska undersöka slidan och mellangården för att leta efter om det finns bristningar som behöver sys. Förklara vad du skall göra och inhämta samtycke från kvinnan innan du börjar med din undersökning.

Ta på handskar och ha ett par i reserv intill. Se till att du har bra belysning och verkligen kan se perineum och blygdläpparna och kan komma åt att känna via ändtarmen.

Bedöva

Föreslå och lägg en yttre pudendusblockad eller annan verksam bedövning med en gång hos alla förstföderskor och omföderskor med synlig bristning. Om patienten inte fått en pudendusblockad kan undersökningen upplevas som obehaglig vilket försämrar diagnostiken.

Infiltrationsanestesi ger smärtlindring för stick men mindre för beröring och är inte lika bra när man ska leta efter bristningar. Pudendusblockaden läggs från huden intill introitus eller på skinkan lite nedanför ändtarmen. Se avsnittet om bedövning. En pudendusblockad ger en djup smärtlindring som även gör beröring mindre obehaglig. Ett långverkande medel ger lindring från sveda och smärta under flera timmar och har inte längre anslagstid. Miktionen påverkas positivt. Pudendusblockad omfattar den bakre delen av slidväggen och mellangården. Om det finns bristningar i labia minoras övre del eller runt uretra/klitoris måste man komplettera bedövningen med infiltration eller ytanestesi före suturering. En epiduralblockad behöver oftast kompletteras. Om man misstänker att det finns en bristning men kvinnan upplever undersökningen så obehaglig att man inte kan göra en bra undersökning, byt taktik och be narkos om hjälp med spinal, sövning eller sedering.

Titta

Inspektera inre blygdläpparna och perineum.

Beskriv hur det ser ut medan du undersöker så minns du själv och patienten får information. Slidmynningen ska vara formad som en avlång oval. Om den ser ut som en hästsko med öppningen nedåt finns det en bristning eller uttänjning av mellangårdens muskelfästen. Om bristningen är stjärnformad eller flerdelad föreligger ofta en avlösning av muskler och muskelfästen. Hymen/ slidkransen är en markering för vaginalmynningens ursprungliga form och utgör gränsen mellan vagina och perineum. Slidkransens kanter har suttit ihop från början och ligger de mer än någon centimeter isär är mellangårdens muskelfästen också delade och det är en grad-2-bristning eller mer.

Palpera

Berätta vad du ska göra. Beskriv vad du hittar under tiden som du undersöker. Ta undersökningsgel på ena pekfingret. För in det i ändtarmen så långt det går. Böj fingret i tarmen något, för in det andra pekfingret i vagina och låt fingertopparna mötas. Låt dem glida tillsammans från ena sidan av slidväggen till den andra medan du drar ut dem sakta för att känna efter vaginalbristningar. Väggen mellan slidan och ändtarmen ska kännas ungefär jämntjock hela vägen tills man kommer ned till själva ändtarmen där väggen den blir tjockare. Berätta för patienten vad du känner. När bara yttersta falangen på pekfingret är inuti analkanalen och den andra fingertoppen är i slutet av slidan, bedöm avståndet mellan fingertopparna dvs hur hög mellangården är på det tunnaste stället.

> 2 cm: Finns det ingen bristning är avståndet hos en förstföderska gott och väl mer än 2 centimeter. Sfinkterskada är mycket ovanligt.

1-2 cm: Här finns sannolikt en bristning i mellangårdens muskelfästen som behöver lagas och sfinkterskada kan finnas.

<1 cm Känns det tunnare än 1 cm ska man misstänka sfinkterskada och läkare ska tillkallas för bedömning.

Är det tunt utan att det finns någon synlig bristning så dokumentera även det i journalen.

Sfinktrarna undersöks med ett finger via anus och ett i vagina. Börja med att känna på väggen mellan slida och ändtarm längre in för att få en referensram för hur mycket ödem det är i vävnaden. Böj tarmfingrets yttre del och bedöm om det är jämntjockt just ovanför sfinkterplanet. Finns en urtunning här finns en skada på rektovaginal fascia och/eller intern sfinkter. Den yttre sfinktern ska ligga som ett ½ cm tjockt band (tjock snodd) och kan rullas mellan fingrarna. Om sfinktermuskulaturen ligger synlig för ögat innebär det att hela perinealkroppens perimysium behöver återställas till sin ursprungliga pyramidform så att hymenkanterna därmed kommer samman.

Tala om för kvinnan hur bristningen ser ut och att du ska laga den för att hon ska få en bra funktion.

Planera

Be en kollega komma och assistera. Sutureringen går snabbare och man kan lära av varandra. Vid stora bristningar som kräver mycket suturering ska man vara frikostig med att använda operationssalsresurser med anestesi, belysning, instrumentering och suturer. Ofta ser man den fulla omfattningen av bristningen först när patienten är avslappnad. Resursbrist får aldrig vara en anledning till suboptimal diagnostik. En missad analsfinkterskada kan utöver omfattande lidande för kvinnan orsaka stora kostnader.

Det är ingen urakut brådska med att sy en bristning om det inte blöder rikligt. Är du trygg med att veta hur bristningen ser ut eller behöver du rådfråga? Är smärtlindringen bra? Har du rätt ljus? Ta fram de suturer du behöver. Se till att patienten är bedövad.

Vid stor blödning är det tillrådligt att packa vagina med dukar och förbereda för att suturera på operationssal med assistans.

Suturera

Se nästa sida för information om suturering.

Informera

Informera kvinnan om vilken typ av bristning hon haft och hur du har sytt.

Dokumentera

Dokumentera hur bristningen såg ut och hur man har suturerat sutureringen, se även suturmall.