Anatomi och fysiologi vid bristning

 

Många efterfrågar bilder som beskriver anatomin. Tyvärr går det inte att på bild på ett riktigt sätt visa visa tredimensionella strukturer. Många illustrationer är missvisande. Texten nedan innehåller det vi anser att barnmorskor och gynekologer/obstetriker ska kunna om anatomi och funktion i relation till bristningar, eftervård och uppföljning. Vi har alla möjlighet att bygga på vår kunskap om anatomi och funktion varje gång vi lyssnar på och undersöker patienter.

 

Nomenklatur

Det råder en hel del begreppsförvirring bland alla uttryck. Latin och svenska blandas också. Om vi kallar strukturerna för samma sak blir livet enklare. I författargruppen har vi enats om detta:

• Perineum / perinealkropp/ mellangård:
  1. Perineum är huden som syns utanpå mellan slidans och ändtarmens öppningar, den kallas på svenska för mellangårdens hud.
  2. Perinealkroppen/mellangård är den bindvävsstruktur som känns inuti mellan analkanalen och slidans bakvägg, och som utgör fästet för muskler och fascia. Den kallas på svenska för mellangårdens muskelfästen. Funktionen inuti går inte att bedöma efter hur det ser ut utanpå. Därför behövs både inspektion och palpation vid undersökning.
• Anus / analkanal / ändtarm:
  1. Anus är öppningen in till analkanalen och är hudbeklädd till linea dentata.
  2. Analkanalen/ändtarm innanför anus är den del som omges av sfinktermusklerna, från huden och förbi linea dentata (övergången till rektum). Analkanalen övergår i rektum som är namnet för ändtarmen ovanför den anorektala vinkeln/ovanför m puborektalis. Rektal palpation är således inte detsamma som anal palpation och man behöver veta hur långt in fingret är.

Perineum

Huden i perineum är rikligt innerverad och utgör en viktig erogen zon. Om avståndet mellan slidans och ändtarmens öppningar är för kort kan den vaginala bakteriefloran störas av fekal flora.

Om huden och labia minoras nedre del sytts ihop/läkt ihop för högt utan att det finns muskelfäste bakom blir det en tunn hudridå utan funktion. Den spricker och gör ont vid samlag. Det kan se ”fint ut” för blotta ögat med oskadad hud med höjd > 2cm trots att det döljer sig defekter innanför.

Perinealkroppen

Alla bäckenbottenmuskler och fascior är för sin funktion beroende av sina fästen i mellangården, där de löper samman som ekrar till ett nav. Perinealkroppen känns normalt ungefär 2 centimeter tjock vid bidigital palpation med fingrarnas yttre falanger. Avståndet mellan slidan och analkanalen är kortast i medellinjen och vävnaden blir tjockare utåt sidorna. Palperas den tunnare än en centimeter är det sannolikt att det saknas antingen muskelfästen och/eller sfinktervävnad. Ovanför analkanalen slutar perinealkroppen och väggen mellan slida och rektum är där mindre än en halv centimeter tjock.

Om muskelfästena är delade finns ingen perinealkropp kvar. Den behöver då återskapas genom att vävnad dras från sidorna mot medellinjen. 

Mellangårdsmusklerna

Bulbokavernosus, även kallad bulbospongiosus-muskeln, ligger på var sin sida i vulva inuti de inre blygdläpparna. Deras skänklar fäster upptill mot klitoris och nertill strax lateralt om m transversii perinei superficialis muskelfästen mot perinealkroppen. Bulbocavernosusmusklerna fäster inte mot varandra nertill. De består bara delvis av muskelfibrer, utan utgörs huvudsakligen av samma typ av svällkroppar som penis corpora cavernosa. Vid sexuell upphetsning fylls svällkropparna med blod och lyfter därigenom upp de inre blygdläpparna mot medellinjen. Detta gör slidans ingång mjuk och elastisk och ger bra förutsättningar för vaginalt samlag. Eftersom musklerna fäster mot klitoris stimuleras den också vid penetration eller knip.

De tvärgående mellangårdsmusklerna (m transversii perinei superficialis och profundus) löper från sittbensknölarna in mot perinealkroppen och den externa sfinktern. Dessa muskler är viktiga för att stabilisera analkanalen och den externa sfinktern anteriort och lateralt ut mot bäckenväggen, och utgör även det nedre/yttre fästet för den rektovaginala fascian. De utgör den "ås" som ska ligga framför/ovanför anus.

• Symtom vid skada mellangårdsmusklernas fäste [Rotstein et al 2022, Cerdán-Santacruz et al 2021]:
  • vidhetskänsla, skav, dyspareuni
  • luft in/ut ur slidan
  • dåligt stöd för analkanalen,
    • känsla av ofullständig tarmtömning, kort ställtid till tarmtömning, distalt proktocele med soiling.

Sfinkterkomplexet

Den yttre analsfinktern omsluter de nedersta centimetrarna av analkanalen. Den ytliga subcutana delen är det som skapar rynkmönstret i huden runt analmynningen. Ventralt övergår sfinktern i den ytliga delen av m transversii perinei och proximalt finns en förbindelse mot perinealkroppen och m puboanalis (som kommer från m iliococcygeus). Den externa sfinktern är hos kvinnor som mest 5 mm tjock framtill och ungefär 2 cm lång. Den behöver för optimal funktion sitta ihop med perinealkroppens bindväv och övriga muskler som ligger vid sidan av analkanalen och perinealkroppen. Den yttre sfinktern är viljemässigt styrd och används för att aktivt stänga analkanalens mynning. Kniptrycket i analkanalen avgörs av funktionen i den yttre sfinktern och m puborektalis [Rao 2004].

Den interna sfinktern är en förtjockning av det glatta muskellagret i tarmväggen och styrs inte viljemässigt. Den är 4 - 5 mm tjock och ca 2 cm lång. Den fortsätter ovanför analkanalen men är där tunnare, ca 2 mm. Den står för runt 70 % av vilotrycket i analkanalen och ser till att analkanalens mynning inte står öppen.

• Symtom vid skada på yttre analsfinktern: svårighet/oförmåga att knipa med sfinktern och hålla emot gaser och avföring. Smärta p.g.a. kompensatorisk överspänning i omgivande muskulatur. Kort ställtid till tarmtömning, ”Urgency”. Avföringsläckage.
• Symtom vid skada på inre analsfinktern: förmågan att känna om det är gas eller avföring i ändtarmen, så kallad sampling är borta eller nedsatt. Gasinkontinens.
• Vid skada på båda sfinktrarna och dess stödmuskulatur - aktiv och passiv inkontinens.

Fascia och muskelhöljen: I väggen mellan slidan och ändtarmen ligger ett tunt bindvävsstråk, den rektovaginala fascian. Den fäster neråt mot perinealkroppen, övergår åt sidorna i levatormusklernas epimyseum och fäster inåt som ett segel mot spinaetaggarna. Den tunnas ut ca 10 cm in.

• Symtom vid defekt eller försvagning av rektovaginala fascian: Avföringen kan stocka sig i ändtarmen och bukta fram i slidan framförallt om avföringen inte är formad och tarmtömningsreflexen inte fungerar eller hörsammas. Passivt avföringsläckage på grund av ofullständig tarmtömning. Breddökad bakre slidvägg. Prokto-rektocele.

De flesta musklergrupper i kroppen är omslutna av en tunn bindvävshinna som kallas epimysium. De mindre muskelgrupperna är omslutna av en liknande tunn bindväv, så kallat perimysium. Alla yttre muskelgrupper som ansluter till perinealkroppen (m bulbocavernosus, m transversii perinei superficialis och profundus, m puboperinealis och den externa sfinktern) ligger omslutna av samma perimysium. Gemensamt för de perineala musklerna är att de i mittlinjen fäster mot perinealkroppen (endast sfinktermusklerna är cirkulära). De innerveras alla av pudensdusnervens grenar som passerar vid sidan om slida, och samspelar funktionellt. Om en muskel tappar sitt fäste förlorar den sin förmåga till funktion och samspelet mellan musklerna störs, vilket påverkar hela bäckenbottnens funktion.

Levatormusklerna

Levatormuskeln består av tre huvuddelar, m puborektalis, m pubococcygeus, och m iliococcygeus. De delar av levatormuskulaturen som ligger närmast förlossningskanalen tänjs under en vaginal förlossning ut mer än 3 gånger sin längd. Skador kan då uppstå vid muskelns övre fäste mot blygdbenet, längs hela muskelbuken (avulsion) och/eller vid musklernas nedre fäste i perinealkroppen. Djupa muskelskador kan vara svåra att se eller känna i akutskedet. Vid en djup vaginalbristning som engagerar hela bakväggen syns ofta fettvävnad i rupturen vilket kan inge misstanke om att för levatormuskulaturen och den är skadad. Riklig blödning och vaginalhematom kan också vara tecken på levatorskada (REF: Sultan). Har de djupa delarna av levatorn skadats, finns även risk att pudendusnerven skadats direkt genom tryck eller indirekt genom ödem och minskad blodtillförsel. Det kan ge smärtor och oförmåga att aktivera musklerna och både blås- och tarmfunktion kan rubbas. En avulsion kan inte kirurgiskt repareras men symtomen kan lindras något om den övriga anatomin återskapas rätt.

Levatormusklerna kan lättare identifieras till form och funktion om man ber kvinnan först försöka knipa, slappna av och sen krysta samtidigt som man palperar mot slidväggens sidor innanför hymen. Det är dock inte alltid som kvinnan kan hitta muskelfunktionen i akutskedet efter förlossning.

Den långa puborektalismuskeln (”knipmuskeln”), löper från blygdbenet bakåt i en slynga runt ändtarmens nedre del och kan dra ändtarmen och mellangården framåt/uppåt. Därigenom lyfter den slidans bakvägg och stänger till slidan eller genitala hiatus. Den känns normalt som en fast rundad struktur, ungefär tumtjock, strax innanför hymen på båda sidor, eller vid sidorna och bakom analkanalen vid rektalpalpation.

Innanför puborektalismuskeln ligger levatorplattans övriga muskler, m pubococcygeus och innanför den m iliococcygeus. De känns som en kontinuerlig slät muskelplatta i slidans sidoväggar och bakåt mot spinaetaggarna. Normalt är väggarna mjuka och när kvinnan kniper blir de fastare. De levatordelar som fäster mot sfinkterkomplexet och perinealkroppen kallas för m puboanalis respektive m puboperinealis och är grenar av m pubococygeus och ileococcygeus. Den kallas även i äldre litteratur för pubovisceralis eller de låga levatorerna. Det exakta namnet är mindre viktigt, avgörande är hur de känns och fungerar. De låga levatormusklerna kan även vid en grad 2-bristning ha lossat från perinealkroppen. De kan även delas vid ett klipp. 

Vid en unilateral levatorskada kan en asymmetri ses vid inspektion där mellangården och anus ligger överdragen mot den hela sidan, jämfört med medellinjen tänkt från crena ani till främre kommissuren. Vid bilateral total skada känns inga muskler ut mot bäckenväggarna vid vaginal palpation. Anus är inte indragen utan hänger i samma plan som slidans öppning. Vid spekulumundersökning ses en tydlig sidoskillnad mot framväggens upphängning.

Symtom vid levatorskador: känsla av instabilitet i bäckenet, svårighet att hitta knipet, framåtbuktande främre slidvägg, känsla av tomhet/öppenhet/vidhet i slidan, urinträngningar, smärta på den kontralaterala sidan på grund av överkompensation av friska sidans muskel.

Yttre bristningar syns utanpå. Djupare inre bristningar kan missas om man inte undersöker vävnaderna noggrant. Skador på levatormuskulaturen är svåra att se eller känna i akutskedet. Vid en djup vaginal bristning som engagerar hela bakväggen, så kallad avulsionskada, ser man fettvävnad i rupturen. Då är ofta både levatormuskulaturen och fästet för den rektovaginala fascian skadad. Riklig blödning, och vaginalhematom bör inge misstanke om levatorskada.

Gemensamt för de perineala musklerna är att de fäster i mellangården. En muskel utan fäste förlorar sin funktion. De stora muskelgrupperna är omslutna av en tunn bindväv, så kallad epimysium. De mindre muskelgrupperna är omslutna av en annan tunn fascieliknande struktur, så kallad perimysium. Alla muskelgrupperna som ansluter till perinealkroppen (m bulbocavernosus, m transversi perinei superficialis och profundus, m puboperinealis och den externa sfinktern) ligger omslutna av samma perimysium. De har samma innervation och samspelar i funktionen.

De delar av levatormuskulaturen som ligger närmast förlossningskanalen tänjs ut 3 gånger sin längd under en vaginal förlossning. Skador kan uppstå vid muskelns fäste mot bäckenkanten, längs hela muskeln och/eller vid muskelns fäste i perinealkroppen.

• Symtom vid levatorskador: känsla av instabilitet, svårighet att hitta knipet, framåtbuktande främre slidvägg, trängningar, öppenhetskänsla, smärta på den kontralaterala sidan på grund av överkompensation av friska sidans muskel. När man använder tampong kan den lägga sig på tvären och det läcker bredvid.

Den långa puborektalismuskeln (”knipmuskeln”), löper från blygdbenet bakåt runt ändtarmens nedre del och kan dra ändtarmen och mellangården framåt och uppåt och lyfta slidans bakvägg. Den känns normalt som en fast struktur några centimeter in vid sidan om slidöppningen och kan identifieras om man ber patienten knipa. Den djupare del av levatormuskeln (pubococcygeus) som fäster mot sfinkterkomplexet och perinealkroppen kallas för pubovaginalis, puboanalis respektive m. puboperinealis. M. puboperinealis och puboanalis kan vid en grad 2-bristning rupturera från perinealkroppen. Den delas ofta vid ett klipp. Vid skada kan det synas en asymmetri vid inspektion där mellangården och anus ligger överdragen mot den hela sidan jämfört med medellinjen tänkt från crena ani till främre kommisuren.

• Symtom vid skada: en känsla av instabilitet, ofullständig tarmtömning, analinkontinens, känsla av att man inte kan knipa. 

 

 

 

Figur 2.1 Schematisk bild av anatomiska strukturer kring slidmynningen sett nedifrån.

1. Blygdben
2. Klitoris
3. Urinrör
4. M. bulbokavernosus
5. Slida
6. M. puborektalis
7. M. transversus perinei
8. Perinealkropp
9. Intern sfinkter
10. Anus
11. Extern sfinkter
12. Svanskota

Figur 2.2 Schematisk bild av anatomiska strukturer kring anus och rektum.

1. Ändtarmsslemhinna
2. Levator-animuskeln
3. Externa sfinktern
4. Interna sfinktern
5. Intersfinkteriska fåran
6. Övergången till anus
7. Distala analkanalen, beklädd av skivepitel
8. Övergången mellan analkanalen och rektum
9. Linea dentata
10. Morgagnis columner
11. Analkanalen
12. Anus yttre del

Kartläggning av bäckenbottens anatomi

Bäckenbottens anatomi kan kartläggas objektivt med olika typer av ultraljud eller magnetresonansundersökning (MRI) Vid perinealt/translabialt ultraljud används en ultraljudsprob som riktas bakåt mot mellangården från slidans yttersta bakre del [Pihl et al 2017]. Denna typ av ultraljudsutrustning används allmänt inom gynekologi och obstetrik.

Vid 3-D endovaginalt ultraljud används en givare med roterande kristall i slidan och vid 3-D endoanalt ultraljud används en liknande givare som förs in i ändtarmen. Det finns olika prober för de olika teknikerna.

För diagnostik av analinkontinens långt efter förlossning är endoanalt ultraljud referensmetod för att identifiera sfinkterskador och används av radiologer, urogynekologer och kolorektalkirurger. Endovaginalt och transperinealt 3-D-ultraljud används för att identifiera skador på slidans muskulatur på specialistenheter för bäckenbottenproblem. Ingen av dessa metoder används rutinmässigt i anslutning till förlossning men det pågår forskning.

 

 

Figur  Endoanalt ultraljud, den inre sfinktern (mörk ring) tänjs ut av ultraljudsgivaren. Till vänster intakta sfinktrar med anovaginalt avstånd 20 mm, till höger skada grad 3 C med anovaginalt avstånd 7 mm (mätt mellan ultraljudsproben och det ljusa ekot av ett finger mot vaginas bakvägg).

Figur  Vaginalt/transperinealt ultraljud, intakta sfinktrar. Anatomin påverkas inte av ultraljudsgivaren. Anovaginala avståndet 17 mm.

Figur  Endovaginalt 3-D ultraljud, normala sfinktrar. Viss kompression av mellangården av proben.

Figur  Vaginalt/transperinealt ultraljud av bristning O70.2E just efter förlossning, före sutur. Analkanalens runda form är förändrad och sfinkter och perinealkropp ligger isär. Anovaginala avståndet är 2 mm.

 

Nu är det här avsnittet slut. Klicka på länken nedan eller använd menyn för att fortsätta:

• Gå vidare till nästa avsnitt