Rådgivning vid kvarstående besvär (>1 år efter förlossningen)
Anamnes
Underlivets funktioner kan vara tabubelagda och svåra för kvinnan att verbalisera. Man behöver fråga aktivt om hur det fungerar med miktion, tarmtömning och samliv. Under det första året efter förlossningen sker en successiv återhämtning av bäckenbottens funktioner. Under denna tid kan olika stödjande/icke-kirurgiska åtgärder erbjudas. För att ett besvär/symtom ska betraktas som bestående bör det ha förelegat under ett år.
Besvär från blåsan
Urinläckage
Kvarstår besvärande läckage efter ett år trots bäckenbottenträning och avslutad amning bör kvinnan utredas vidare. Vid ständigt läckage bör fistelbildning uteslutas tidigare. Vid ansträngningsinkontinens börjar man med konservativ behandling som t ex bäckenbottenträning, kontinensstöd, vätskerestriktioner och vid behov lokal östrogenbehandling. Om det inte hjälper är nästa steg miktionsutredning hos gynekolog. Utredningen syftar till att fastställa vilken typ av inkontinens det rör sig om. Utredningen ska bestå av:
- Gynekologisk undersökning
- Miktionslista
- Urinsticka
- Mätning av residualurin
- Provokationstest eller vägning av skydd
Urinträngningar
Urinträngningar innebär en ständig kissnödighetskänsla med eller utan läckage. Orsaker till trängningar kan vara urinvägsinfektion, östrogenbrist pga amning, framfall med residualurin eller, mer sällsynt i den här gruppen, malignitet. Utredningen består av samma steg som ovan. Lokal östrogenbehandling kan lindra symtomet under amningsperioden. Blåsträning och bäckenbottenträning bör erbjudas . Behandling med prolapsring eller kontinensbåge kan hjälpa mot symtomen och möjligen understödja att vävnaden läker i rätt läge.
Vaginala besvär
Framfall
En viss försvagning och uttänjning av slidväggarna är normalt efter vaginal förlossning. Återhämtning sker under hela första året efter förlossning. Uttalade symtom som t ex blåstömningssvårigheter, tarmtömningssvårigheter trots behandling eller framfall utanför slidan behöver undersökas och behandlas. Behandlingsalternativ vid framfall med blåstömningssvårigheter kan vara:
- Prolapsring
- Inkontinensbåge
- Intermittent tappning (RIK)
Vidhetskänsla
Slidöppningen känns öppen eller oskyddad och det kan vara lätt att få in/släppa ut luft (muspruttar). Vid kvarstående besvär ett år efter förlossningen kan remiss till opererande gynekolog skickas för diskussion kring kirurgisk åtgärd.
Smärta
Många upplever sveda/smärta i slidöppningen efter förlossning under amningstiden. Symptomen förbättras ofta när mensen återkommit. Det kan bero på sköra slemhinnor eller ärr-/granulombildning.
Vid ärrbildning kan massage med olja eller kräm alternativt tänjning hjälpa. Lokal östrogenbehandling kan ges med Ovesterin ® vagitorier eller kräm (receptfritt) eller Vagifem ® (receptbelagt). Små suturgranulom kan penslas med Albothyl ® eller silvernitrat. Större granulom kan vara smärtsamma och då behövs lokalanestesi före åtgärd. Det kan behöva behandlas flera gånger.
Hypertrofiska ärr återbildas ofta inom ett år och därför bör behandling inte genomföras innan den tidsgränsen. Uttalade besvär av ärrbildning kan behandlas med lokal kortisoninjektion.
Djup smärta i bäckenbotten kan vara ett tecken på överspänd bäckenbotten. Om kvinnan har ont vid vaginal palpation eller svårigheter att “hitta knipet” ska hon erbjudas kontakt med fysioterapeut.
Sex
Glidmedel och lokalt östrogen kan rekommenderas vid sköra slemhinnor. Faktorer som bidrar till smärta vid omslutande samlag är förutom perineal smärta är även sköra slemhinnor pga amning, trötthet och stress (Grussu, 2021; Alligood- Percoco, 2016). Dyspareuni kan även bero på att slidöppningen nedre del är för snävt ihopsydd eller på ärrbildning efter bristning. Även här kan lokal östrogenbehandling vara av värde i kombination med massage av stram ärrvävnad. Vanligtvis går det bra att massera med olja men vid uttalad beröringssmärta kan Xylocaingel användas. Om kvinnan inte blir hjälpt av egenvård ska hon bli remitterad vidare till gynekolog för bedömning.
Dyspareuni kan även orsakas av överspänd bäckenbotten, då behöver kvinnan få information och vägledning i avslappningsövningar för bäckenbotten. Du kan även remittera till fysioterapeut med kunskap om bäckenbotten. Vidhetskänsla eller luftläckage från vagina kan finnas vid muskelfästesdefekter, men även till en början vid bristande muskelkontroll. Om problemen kvarstår efter något halvår kan kvinnan hänvisas till gynekolog eller fysioterapeut med kunskap om bäckenbottendysfunktion.
Besvär från tarmen
Gasläckage
Gasläckage är vanligt under den första tiden efter förlossningen. Kvinnan bör undersökas med anal palpation av sfinktertonus så att man inte fördröjer att hitta en eventuellt missad sfinkterskada. Finner man rimlig sfinkterfunktion bör hon informeras om konservativ behandling i första hand, se nedan om tarmtömningsbesvär. Hittas svag, eller ingen sfinkterkontraktion vid efterkontrollen, ska kvinnan remitteras till enhet med kunskap om utredning och behandling av förlossningsskador. Det finns ingen anledning att vänta.
Avföringsläckage
Vid nytillkommen fekal inkontinens efter förlossning remitteras till enhet med kunskap om utredning och behandling av förlossningsskador. Det finns ingen anledning att vänta på spontan förbättring. Ju snabbare man hittar och behandlar en eventuell missad sfinkterskada eller fistel, både med expertråd och eventuell operation, desto bättre resultat.
Tarmtömningsbesvär
“Tom tarm läcker inte”
En vanlig orsak till gasläckage är att det blir lite avföring kvar i tarmen på grund av ofullständig tömning eller förstoppning- gaser bildas från fekalierna. Ligger det någon avföring kvar i tarmen utlöses den rektoanala inhibitionsreflexen som gör att sfinktrarna står avslappnade i väntan på att allt ska komma ut. Ändtarmsöppningen sluter sig inte och det upplevs som om man inte kan torka rent runt anus. Det kallas för “soiling “. Det är vanligt att man tror att det beror på hemorrojder som ju ofta kan finnas samtidigt.
Förlossning kan medföra en uttänjning av väggen mellan slida och ändtarm. vilket kan göra det svårare att tömma tarmen. Stadgan i slidans bakvägg kan påverkas av både uttänjning och/eller skador i den rektovaginala fascian och mellangården. Vid en bestående mellangårdsskada försvagas även stödet för analkanalen och den anorektala vinkeln rätas inte ut vid krystning, det försämrar tarmtömningen.
Efter skada på den interna sfinktern blir det extra problematiskt eftersom känseln och förmågan att känna av tarminnehållet är nedsatt. I de flesta fall bör man rekommendera receptfria bulkmedel, t ex psylliumfrö som är samma sak som Visiblin®, samt Inolaxol® eller Lunelax® för att göra avföringen mjuk men samlad vilket underlättar tömningen. Laktulos® är mindre lämpligt eftersom det är gasbildande. Kosten kan orsaka gasbesvär. Spannmålsfibrer (t ex vetekli, fullkornsbröd, fiberhavregryn) liksom alla sorters lök, baljväxter, linser, kikärtor, öl och annan kolsyrad dryck ökar gasbildning.
Avföringsvanorna kan ändras efter graviditet och förlossning, det kan dessutom vara svårt att prioritera sig själv. Det är därför viktigt att följa tarmtömningsreflexen och i möjligaste mån gå på toaletten vid signal.
Informera om att man kan hålla emot i mellangården eller trycka med fingret mot slidans bakvägg för att tömma färdigt, istället för att krysta länge. Att krysta mer ger inte bättre tömning och ökar risken för hemorrojder. I den lösenordsskyddade delen finns mer information.
Hemorrojder, analfissur
Hemorrojder förekommer hos uppemot en tredjedel av vaginalförlösta. Det är vanligare efter större bristningar och stora barn. Förstoppning försämrar symtomen och fördröjer läkning (3). Rekommendera bulkmedel eller makrogolpreparat och receptfria suppositorier i första hand. Att bedöva med salva och peta tillbaka hemorrojden och knipa kan minska obehaget och främja läkning. Om hemorrojden är svart och inte går att stoppa tillbaka kan den vara trombotiserad. Akut hänvisning till kirurg för incision behövs. Tillståndet är mycket smärtsamt och en yttre pudendusblockad kan smärtlindra väl i det akuta skedet.
Vid kvarstående hemorrojder med besvär behövs remiss/hänvisning till kirurgklinik för bedömning.
En analfissur är en spricka i analslemhinnan som gör mycket ont framförallt vid avföring. Det blir ofta en ond cirkel med förstoppning som förvärrar tillståndet och det blir en plågsam kramp i ändtarmen. Mjukgörande behandling för avföringen (makrogolpreparat) och lokal behandling med hemorrojdsalva/suppositorier och analgetika insatt tidigt är viktigt.
Nu är det här avsnittet slut. Klicka på länken nedan eller använd menyn för att fortsätta: