Tidig kontroll

Inledning

Tiden för eftervården/BB är för det mesta kort och mycket ska hinna gås igenom. Det är viktigt att kvinnan får information om de vanligaste graviditets- och förlossningsrelaterade besvären från bäckenbotten och att de oftast är övergående. Kroppen och bäckenbotten har behov av återhämtning och hur lång tid det tar är individuellt. Säkerställ att kvinnan vet vart hon skall vända sig vid besvär eller frågor.

Undersökning av bristning/klipp

Erbjud kvinnan undersökning av bristning/klipp inför hemgång. Syftet med undersökningen är att kontrollera suturer och titta efter infektionstecken eller hematom eftersom dessa kan kräva behandling eller uppföljning. Kliniska tecken på sårinfektion ses vanligtvis under den första veckan efter förlossningen. Berätta vid undersökningen vilken bristning kvinnan har haft och hur den sytts. Det kan vara bra att visa bristningen med spegel för att bekräfta det normala läkningsförloppet och kan i sig vara smärtlindrande. 

Smärta och smärtlindring

De flesta kvinnor upplever en viss smärta eller obehag från underlivet efter en vaginal förlossning. Om smärtan kvarstår eller tilltar bör man överväga läkarundersökning med palpation och vid behov ultraljud för att upptäcka hematom. Tilltagande smärta eller smärta som kommer tillbaka snart efter förlossningen kan vara tecken på infektion eller hematom. Vaginalhematom kan behöva tömmas på operation.

Kvarstående eller tilltagande smärta eller svårigheter att gå kan vara tecken på mer omfattande skada. Det är då extra viktigt med adekvat smärtlindring och uppföljning. VAS-skala eller motsvarande kan användas för att dokumentera smärta i vila respektive i rörelse och för att utvärdera smärtlindring.

Vid smärta i underlivet efter förlossning ges i första hand paracetamol och NSAID (Chou, 2010).  Komplettera vid behov med bedövningsgel. Icke farmakologisk smärtlindring såsom isbinda (East, 2020) kan prövas. Kombinera inte bedövningsgel med isbinda, detta för att undvika kylskador. Enstaka doser med opioder kan behövas. Om kvinnan har mycket ont eller inte kan slappna av i muskulaturen kan en yttre PDB ge omedelbar smärtlindring.

Blåsfunktion

Vid smärta eller tveksamhet, kontrollera blåstömningen med bladderscan eller ultraljud.  Var generös med kontrolltappning. Vid blåstömningssvårigheter som kvarstår vid hemgång är RIK bättre än KAD (Mulder, 2018). Epiduralbedövning, instrumentell förlossning, klipp och att vara förstföderska är riskfaktorer för blåstömningssvårigheter efter förlossning (Mulder, 2012). Om kvinnan fått oxytocindropp under förlossningen kan en kompensatorisk hög urinproduktion uppstå under det kommande dygnet.

Tarmfunktion

Efter alla förlossningar är det viktigt att tarmen kommer i gång så att avföringen inte stockar sig och blir hård, det kan då göra mycket ont vid tarmtömning. För att motverka förstoppning vid sfinkterskada används traditionellt mjukgörande medel, t.ex. paraffinemulsion som är en extempore-beredning. Det kan användas generöst även efter andra bristningar.  Man bör därefter fortsätta med bulkmedel (Inolaxol®, Visiblin® eller makrogolpreparat (Movicol®) och rikligt med vätska. Motorikstimulerande medel och lavemang bör bara ges på läkarordination efter sfinkterruptur då det kan orsaka en kraftfull tarmtömning som kan belasta sutureringen. Om det gör ont vid tarmtömning kan man använda t ex Xyloproct ® supp. Behövs opioider mot smärta är det extra viktigt att förstoppning motverkas. Läckage av avföring efter förlossning är inte normalt om det inte är på grund av laxering.  Leta noga efter missad bristning eller fistel.

Information om bristningen

Patientinformationen från backenbottenutbildning.se finns på flera språk. Beskriv vilken bristning kvinnan haft och hur den har sytts och visa på bilden. Se till att kvinnan vet vart hon kan vända sig vid ökande eller persisterande smärta i bäckenbotten eller andra besvär. Det finns även bra information på 1177. Var lyhörd för hur kvinnan mår psykiskt då risken för postpartumdepression ökar vid omfattande bäckenbottenskada. 

Information om bäckenbottenträning

Efter förlossning sker en kroppsegen återhämtning av bäckenbotten, den kan ta flera månader. God muskelfunktion innebär att kunna aktivera  och att man kan slappna av i bäckenbotten. En del kvinnor kan behöva handledd rehabilitering, den bör ske succesivt och utifrån typ av bristning och tidigare besvär. 

Det är lämpligt att starta med enstaka identifieringsknip, en liten kontraktion, "blinkning", när smärtan tillåter. Det gynnar blodcirkulation och återkomst av neuromuskulär kontroll.

Mer information om bäckenbottenträning finns i patientinformationen

Sårläkning

Sårläkning delas in i tre faser. Inflammationsfasen pågår ca 3-5 dagar då den biologiska rengöringen av såret sker med värmeökning, rodnad, svullnad, smärta och ofta med inskränkt funktion.

Nybildningsfasen pågår i ungefär fjorton dagar och kännetecknas av att granulationsvävnad, bindvävsceller och kollagen bildas.

Mognadsfasen pågår upp till ett år. Den inleds av tillbakabildning av blodkärl och kollagen mognad och vävnaden och huden återfår sin hållfasthet.

Primär- och sekundärläkning

Primärläkning innebär att sårkanterna har adapterats och läkningen sker utan komplikation. Sekundärläkning innebär att såret läker från botten till följd av att det inte har blivit sytt eller har gått upp. Detta är oftast en längre process och besvär och defektläkning är vanligare.

Faktorer som påverkar läkningsprocessen

Sårläkningen kan påverkas av flera faktorer. Normalt sett läker en bristning efter en förlossning snabbt. Det finns en ökad genomblödning av vävnaderna efter graviditet och förlossning. Infektion, anemi, hematom och reaktion på främmande material/suturer är faktorer som kan försvåra läkningen genom en förlängd inflammatorisk process. Läkning påverkas även av typ av bristning/klipp, sutureringsteknik samt olika sjukdomstillstånd och genetiska faktorer.

Sårruptur och resuturering

Orsaken till sårruptur är i de flesta fall infektion eller suturinsufficiens (sutursläpp). Det sker vanligen inom 5–7 dagar efter förlossningen. Ytliga sutursläpp utan infektionstecken i hud eller slemhinna med mindre än ca 5 mm diastas kan sekundärläka med bra resultat utan åtgärd. Vid sveda eller smärta utan infektionstecken kan mindre rupturer i hud och labiae sutureras i lokalanestesi.

Djupare sårrupturer med asymmetri och/eller där muskulatur är involverad kan resutureras så snart antibiotikabehandling inletts och infektionstecknen har klingat av. Odla alltid från sårkanterna. Ett förslag på regim är 3 dagars antibiotikabehandling före och 7 dagar efter resuturering med amoxicillin-klavulansyra och metronidazol per os. Vid penicillinallergi ges klindamycin.

Vid allmänpåverkan krävs intravenös behandling.

Samma suturmaterial som vid primärsuturering kan användas. Vid suturering av huden används med fördel icke-resorberbara enstaka suturer som tas bort efter 10–14 dagar, alternativt monofil sutur.

Fördelen med resuturering är sannolikt mindre smärta och bättre slutresultat. Forskning pågår.

Är patienten med i Bristningsregistret bör resuturering registreras i fliken komplikation innan 8 veckor.

Checklista inför hemgång