Inspektera och palpera

BILDER

Bildtext: palpera per rektum och lyft upp bakväggen. Använd ett uppochnervänt spekulum.

Hur ser det ut?

HYMEN är riktmärket!

  • Innanför hymen: vagina
  • Utanför hymen: vestibulum och vulva
  • Icke-adaperad hymen (se illustrationen)
    • bristningen omfattar muskelfästen.​
  • Innanför hymen -
    • slemhinna, fascian, m. puboperinealis.​
  • I nivå med och utanför hymen -
    • M transversus perinei djup och ytlig del, m bulbocavernosus, externa och interna sfinktern.  ​

BILD

Dragriktining

Hur känns det?

  • Palpera med ett finger via vagina mot ditt finger i ändtarmen
  • Tydligt drag från sidan mot mitten känns i fingret i ändtarmen.

Rekommenderad undersökningsordning

  1. Sära och inspektera de inre blygdläpparna. Skador i detta område behöver ofta sutureras pga att de annars kan läka ihop fel och ge dyspareuni.

BILD

  1. Lyft upp och tryck fram fingret i ändtarmen ordentligt för att du ska kunna se hela vaginas bakvägg. Du kan använda spekulum för att bättre kunna se in i slidan, använd Allis-peang för att undersöka fascia och vilka muskelfästen som omfattas av bristningen.

BILD

Innanför hymen återfinns vaginalslemhinna, rektovaginala fascian och muskelfästen för m. puboperinealis. I nivå med hymen finns muskelfästet för m transversus perinei profundus som är den djupa delen av transversus perinei-muskeln, och som förbinder strukturerna innanför hymen med de ytliga delarna av perinealkroppen. Utanför hymen, i vulva, återfinns den ytliga delen av transversus perinei-muskeln direkt under huden. Nedanför den, mot analkanalen liggen den interna och externa analsfinktern.

  1. Inspektion med finger per rektum och ev spekulum Leta strukturer med Allis’ peang, känn och titta
    1. Innanför hymen: rektovaginala fascian (under slemhinnan)

      BILD

    2. I nivå med hymen: m transversus perinei profundus

      BILD

    3. Utanför hymen: transversus perinei superficialis

      BILD

    4. Extern sfinkter

      BILD

    5. Intern sfinkter
    1. Analslemhinna

Om patienten blöder:

  • Identifiera blödande kärl sätt ett stygn.
  • Tamponera (ex tamponad dränkt i carbocain-adrenalin) och suturera senare.
  • Tillkalla kollega för god assistans.
  • Suturera på operation
  • Avvakta upp till ett dygn med suturering (kvinnan kan vårdas på BB-avdelning i väntan på operation)

Akuta levatorskador

Skador på levatormuskulaturen är svåra att se eller känna i akutskedet. Vid en djup och långvaginalbristning som engagerar hela bakväggen kan fettvävnad ses i rupturen. Då är ofta fästet för den rektovaginala fascian skadad och risk finns för djupare muskelskador. Riklig blödning, och vaginalhematom bör inge misstanke om levatorskada.

Klassificering

Tabell Perinealskador

Förklaringstexter till koderna är skrivna tabellerna i kursiv text.

Svenskt namn

Kod

Beskrivning

Första gradens bristning

O70.0

   Skada på huden i vulva, labiae eller vagina.

Behöver sutureras endast med ytliga suturer. Slidmynningens form motsvarar den före förlossningen.

Andra gradens bristning

 O70.1

   Skada på perineala muskler/fästen men inte ändtarmsmuskeln.

Slidmynningens form är påverkad och bör återställas vid suturering. Vid isolerad vaginalbristning utan påverkan på perineum ska den beskrivas separat. Djup räknas vinkelrätt från slidväggens yta och till bristningens djupaste del. Längd räknas i hud/ slemhinneplanet.
 

O70.1a

   Perinealbristning grad 2 som omfattar mindre än halva perinealkroppen .

Bristningen omfattar upp till halva perinealkroppen:  m. bulbokavernosus, ytliga m. transversus perinei superficialis eller fästena för dessa muskler. Kan innefatta mindre än 2 cm djup vaginalbristning.

"Liten grad 2"
 

O70.1b

   Perinealbristning grad 2 som omfattar mer än halva perinealkroppen .

Bristningen omfattar mer än halva perinealkroppen: m. bulbokavernosus, ytliga och djupa m. transversus perineisuperficialis och/eller profundus eller fästena för dessa muskler. Kan innefatta mindre än 2 cm djup vaginalbristning.

"Medelstor grad 2"
 

O70.1c

   Perinealbristning grad 2 som omfattar perinealkroppen och bristning djupare än 2 cm i nedre delen av vagina.

Bristningen i vagina är upp till 4 cm lång. Bristningen omfattar perinealkroppen, är upp till 4 cm lång samt är mer än 2 cm djup:  m. bulbokavernosus, ytliga och djupa m. transversus perinei, levatormuskulaturen eller fästena för dessa muskler samt den rektovaginala fascian

"Stor grad 2 med nedre vaginalbristning"
 

O70.1d

   Perinealbristning grad 2 som omfattar perinealkroppen och bristning djupare än 2 cm som når till övre delen av vagina.

Bristningen omfattar perinealkroppen, är mer än 4 cm lång samt är mer än 2 cm djup:  m. bulbokavernosus, m. transversus perinei, och levatormuskulaturen eller deras infästning i perinealkroppen, samt rektovaginala fascian.

 

"Stor grad 2 med hög vaginalbristning"
 

O70.1e

   Unilateral skada på m. levator ani

Skada på ena sidans m levator ani kranialt om perinealplanet.  M levator ani är fragmenterad eller avlöst från symfysen. Diagnosen kan användas ensam eller i kombination med annan bristningsdiagnos.

Diagnosticeras ej i det akuta skedet.
 

O70.1f

   Bilateral skada på m. levator ani

Skada på båda sidors m levator ani kranialt om perinealplanet.  M levator ani är fragmenterad eller avlöst från symfysen. Diagnosen kan användas ensam eller i kombination med annan bristningsdiagnos.

Diagnosticeras ej i det akuta skedet.
 

O70.1W

   Perinealbristning grad 2, annan specificerad. Använd helst inte denna kod.
 

O70.1X

   Perinealbristning grad 2, ospecificerad. Använd helst inte denna kod.

Isolerad vaginalruptur  

O71.4

   Perineum, perinealkropp och sfinktrar hela, ej penetrerande ruptur av vaginalvägg högre upp

Isolerad fullväggsskada

O71.8

   Penetrerande fullväggskada mellan tarm och vagina ovanför sfinkterkomplexet.

Sfinkterkomplexet är inte påverkat.

Tredje gradens bristning

 O70.2

   Skada på perineum och analsfinkter
 

O70.2C

   Sfinkterruptur, mindre än halva externa sfinktern 

Analkanalen har bibehållen rund form och främre väggen är täckt av vävnad där en del utgörs av extern sfinkter.
 

O70.2D

   Sfinkterruptur, mer än halva av den externa sfinktern (inkl total ruptur av externa sfinktern utan engagemang av interna sfinktern) 

Analkanalens runda form är påverkad men den interna sfinktern syns hel
 

O70.2E

   Sfinkterruptur, ruptur av både externa och interna sfinktern. Analkanalens runda form är påverkad och endast rektalslemhinnan är hel
 

O70.2F

   Isolerad skada på den interna sfinktern

Den externa sfinktern är hel men det finns en ursparning i bakre slidväggen oralt om den där bara tarmvägg känns. Den interna sfinktern syns i kanterna och/eller med ultraljud. Klassas som sfinkterskada grad 3 i Bristningsregistret.
 

O70.2X

   Sfinkterruptur, ospecificerad- utan närmare diagnostik

Fjärde gradens bristning

O70.3

   Fullväggsskada genom perineum, analsfinktrar och tarmvägg i analkanalen som kan sträcka sig upp i rektum.

Skadan fortsätter från huden i anus öppning genom tarmslemhinnan i analkanalen ovanför linea dentata  Den interna sfinktern som börjar vid linea dentata är då delad.

Utesluter fullväggskada mellan tarm och vagina ovanför sfinkterkomplexet utan sfinkterruptur, O71.8,  och skada på huden i perineum fram till linea dentata, grad 3. 

 

Ultraljud

Det finns ingen konsensus gällande om perinealt eller endoanalt ultraljud skulle kunna förbättra diagnostiken av perinealbristningars omfattning i det akuta skedet (4). Svenska studier visar att tolkningen av bilderna omedelbart efter förlossning är osäker på grund av ödem eller blödningar i vävnaden och andra bildstörningar. Den verkar föreligga en påtaglig överlappning mellan skador och fysiologiska förändringarna i bäckenbotten efter förlossningen vilket medför många svårigheter att tolka ultraljudsresultat direkt efter födseln. Att använda 3D-EAUS på en förlossningsavdelning är krävande eftersom personalen generellt har liten erfarenhet av endoanalt ultraljud, vilket bidrar till svårigheter att få bra bildkvalitet. Ultraljudstekniken är känslig för hur proben hålls och vinklas, och rörelser hos patienten eller undersökaren under pågående undersökning påverkar bildkvaliteten påtaglig och försvårar den efterföljande bildtolkningen. Som screeninginstrument verkar det inte tillföra någon övertygande diagnostisk kraft till den klinisk undersökning vid diagnos av sfinkterskador. Därför blir den kliniska inspektionen och bidigitala undersökningen och gemensamma bedömningen avgörande.

Däremot är ultraljudsundersökning av värde vid misstanke om kvarstående skador i ett senare skede efter förlossning. Se avsnittet ”Uppföljning – Rådgivning vid kvarstående besvär”.