Instrumentell förlossning

Sugklocka

Inledning

Sugklocka innebär ökad risk för skador i bäckenbotten, både på grund av orsakerna till att sugklockan behövs och tekniken som innebär en forcerad krystning. Indikationen utebliven progress innebär högre risk för bäckenbottenskador än hotande fosterasfyxi och ställer högre krav på operatören och tekniken. Vid sugklocka påverkar operatörens erfarenhet risken för sfinkterskada, varför det är viktigt att utveckla utbildning och handledning. Det är varje kliniks ansvar att säkerställa att adekvat kompetens bland medarbetarna upprätthålls.
Instrumentell förlossning innebär också en ökad risk för skulderdystoci och intra- och extracerebrala fetala blödningar. Ingreppet bör därför endast utföras då risken med att avvakta spontan vaginal förlossning bedöms vara större än riskerna med åtgärden, och då sectio inte bedöms mer fördelaktigt.
Läkare avgör när en förlossning ska avslutas med sugklocka efter samråd med barnmorska och samtycke från den födande kvinnan. Den instrumentella förlossningen är ofta en traumatisk upplevelse för föräldrarna. Att bevara/skapa lugn på salen, ett gott teamarbete med all personal och god kommunikation med föräldrarna är en förutsättning.

1. Förberedelser

• Säkerställ att läkare under utbildning har adekvat handledning, dvs var två vid klockläggningen.

• Riskbedöm chansen till vaginal förlossning och risk för komplikationer.

• Gör yttre och inre palpation för att bedöma bjudning och station.

• Överväg abdominellt ultraljud för ytterligare hjälp med diagnostik av bjudning.

• Informera kvinnan/paret om planerade steg nedan.

• Säkerställ adekvat bedövning/smärtlindring: inre PDB, nyss påfylld EDA eller förlossningsspinal.

• Nyligen tappad urinblåsa (<30 min)

• Adekvat förberedelse för operation/anestesi och neoteam

2.Timeout

• Med SBAR sammanfattar teamet muntligt
• Indikation
• Identifierade riskfaktorer för komplikationer
• Utförda förberedelser
• Planerade åtgärder inkl manuellt perinealskydd och eventuellt klipp

3. Applicering

• Montera slangen och handtaget på sugklockan.
• För in sugklockan och lägg den på flexion point.
• Sänk trycket till –0,2 kPa och kontrollera att inte slidvägg sugits in under klockan.
• Sänk trycket direkt till –0,8 kPa.

4. Dragteknik

• Dra värksynkront samtidigt som mamman krystar. Riktmärke ca 1-2 cm progress per värk.
• Dra i förlossningskanalens riktning, dvs utåt-snett uppåt. Endast vid hög station, t ex tvilling 2, är det motiverat att dra utåt-snett nedåt initialt.
• Utvärdera efter 1-2 drag om huvudet följer, dvs att det är progress i station.
• Sluta dra när huvudet kronar dvs när hela klockan och toppen på huvudet är väl synligt mellan värkarna i introitus.
• Max 6 drag (eller max 15-20 min). Om inte förlossningen är omedelbart förestående efter 5 drag (eller 15 min) bör förberedelse för sectio göras.
• Max 2 (-3) klocksläpp kan accepteras innan sectio ska övervägas. Klocksläpp kan undvikas genom korrekt applicering, korrekt dragriktning och lagom mycket kraft.

5. Perinealskydd

• Tillämpa samma förberedelser som vid spontan vaginal förlossning för att minska risken för bristning (massage, våtvarm handduk mot mellangården).
• Sluta dra när huvudet kronar, dvs när hela klockan och toppen på huvudet är väl synligt mellan värkarna i introitus.
• Instruera kvinnan att krysta mindre kraftfullt eller “andas ut” vid värk för att minska buktrycket från det att huvudet kronar.
• Om situationen tillåter kan man använda andra sätt att minska belastningen/trycket på perineum, t ex föra ihop knäna, ta ner benen/sätt fötterna på fotplattor, be kvinnan lägga sig på sidan.
• Bromsa framfödandet ytterligare med manuellt perinealskydd, så att det blir långsamt och kontrollerat.
• Behåll perinealskyddet (C-grepp eller finska greppet) i perineum för axlarnas framfödande. Ta hjälp av kollega för att framhjälpa kroppen. Underlätta axlarnas rotation genom att avvakta ytterligare värk och be mamman krysta lätt-måttligt, undvik att sänka huvudet, för det istället lätt uppåt.

6. Klipp

• För vaginala förstföderskor, särskilt med ytterligare riskfaktorer för sfinkterskada, rekommenderas i allmänhet lateralt (eller mediolateralt) klipp för att minska risken för sfinkterskada.
• Säkerställ bedövning inför klipp redan före sugklockans applicering. Extra infiltrationsanestesi rekommenderas, t ex 5-10 ml Xylocain, på planerad plats.
• Lägg ett lateralt (eller mediolateralt) klipp när huvudet kronar och perineum är utspänd men ej brustit än. Klippet läggs under värk. Om klippet görs för tidigt ökar blödningen.
• Se avsnitt om klipp för mer information.

Checklistan för sugklocka hittar du här

Traktion eller extraktion?

Traktion innebär att klockan avlägsnas när huvudet står mot bäckenbotten. Detta utförs sällan i praktiken. Traktion kan eventuellt vara associerat med mindre risk för sfinkterskada, medan extraktion kan öka risken för sfinkterskada om operatören fortsätter att dra i klockan, fastän det inte behövs. Korrekt extraktion innebär att inget/bara lätt drag görs efter att huvudet kronar.

Tång

Tång bör inte användas p.g.a. kraftig överrisk för sfinkterskada, levatorskada och långvarig smärta. Vissa situationer kräver dock tång istället för sugklocka, såsom vidöppen ansiktsbjudning och fastsittande huvud vid sätesförlossning.

Vid tångläggning rekommenderas alltid förebyggande episiotomi och maximal ansträngning att utföra ett effektivt perinealskydd. För tångteknik hänvisas till läroböcker och kurser i avancerad praktisk obstetrik.

Antibiotikaprofylax

Rekommendation

• Ge antibiotika peroperativt vid suturering av sfinkterskada för att minska risken för sårinfektion och sårruptur.

• Ge antibiotika i samband med instrumentell förlossning för att minska risken för sårinfektion och sårruptur

Instrumentell förlossning

Intravenös antibiotikaprofylax efter instrumentell förlossning reducerar sårinfektioner (ytliga från 8% till 4% och djupa från 5% till 2%) och sårrupturer (från 21% till 11%), men minskar inte vårdtiden eller endometrit enligt en Cochrane metaanalys från 2020 [Liebsuetrakul et al 2020], som sammanfattar resultaten från

• ANODE (n=3420, UK 2016-2018) som använde en enkeldos intravenös 1 g amoxicillin/200 mg klavulansyra eller placebo [Knight et al 2019], utfall: sårinfektioner, sårruptur, endometrit.
• Heitmann (n=393, USA 1986-1989) som använde en enkeldos intravenös 2 g Cefotetan eller ingen behandling [Heitmann 1989], utfall: endometrit, vårdtid.

Preparatkombinationen amoxicillin/klavulansyra saknas för intravenöst bruk i Sverige, men finns för peroralt bruk. Amoxicillin/klavulansyra-tabletter har hög biotillgänglighet (70%) men en tablett 875 mg/125 mg uppnår bara 1/10 av serumkoncentration för intravenöst given 1g/200 mg. Därför är det oklart om samma profylaktiska effekt uppnås med tabletter. Det preparat som är mest likt intravenös amoxicillin/klavulansyra är intravenös piperacillin/tazobactam. Cefotetan är en andra generationens cefalosporin (som t ex cefuroxim).

Antibiotikaprofylax vid klipp oavsett förlossningssätt har inte beforskats tillräckligt [Bonet 2017a], men en sekundär analys av ANODE-studien visade att det var effektivt med antibiotikaprofylax oavsett typ av bristning eller klipp vid instrumentell förlossning [Humphreys 2023].

Antibiotikaprofylax generellt vid vaginal förlossning är inte meningsfullt pga. låg effekt i en oselekterad population [Bonet 2017b].

Förslag på val av antibiotika

• Piperacillin/tazobactam 4g/0,5g IV
• Cefuroxim 1,5 g IV
• Samma profylaxregim som sjukhuset ger vid sfinkterskada, se nästa avsnitt.

Sfinkterskada

Vid sfinkterskada används i Sverige ofta kombinationer av två sorters antibiotika som profylaktisk engångsdos i samband med suturering:

• Cefuroxim 1,5 g och metronidazol 1,5 g IV eller
• Eusaprim 10 ml och metronidazol 1-1,5 g IV (baserat på rutin vid kolorektal kirurgi) eller
• Klindamycin 600-900 mg eventuellt i kombination med Aztreonam 1 g (vid allergi)

Valet Cefuroxim bygger på en liten randomiserad studie [Buppasiri 2014], men det saknas egentligen randomiserade studier som stödjer användning av metronidazol [Rotem 2020]. Brittiska RCOG rekommenderar peroperativ profylax (engångsdos cefalosporin) och postoperativ profylax (5 dagar peroral amoxicillin/klavulansyra och metronidazol). Amerikanska ACOG rekommenderar endast peroperativ profylax (engångsdos cefalosporin). En amerikansk randomiserad studie pågår som jämför postoperativ profylax enligt ovan eller ej.

De vanligaste mikroorganismerna som orsakar postpartuminfektioner som oklar feber, endometrit, sårinfektion och urinvägsinfektion är enterokocker, streptokocker, stafylokocker, gram‐negativa bacilli and anaerober [Kok et al 2000]. Exempel på antibiotika som är effektiva mot dessa mikroorganismer är ampicillin, cefalosporiner, clindamycin, vancomycin, azithromycin samt aminoglykosider. Det behövs ytterligare forskning för att ge stabil evidens för preparatval vid både instrumentell förlossning och sfinkterskada.

I en pågående svensk randomiserad kontrollerad studie om re-suturering eller konservativ behandling av sårruptur efter grad 2-bristningar används peroral amoxicillin 500 mg/klavulansyra 125 mg 1x3 och metronidazol 400 mg 1x3 i minst 6 dagar till alla patienter. Detta preparatval är sannolikt också det vanligaste vid uppkommen sårinfektion, se avsnitt om sårinfektion och sårruptur.