Suturering av grad 3 och 4- bristningar

Grad 3–4 bristningar ska som regel sutureras på operationsavdelningen. Antibiotika ges peroperativt.

Inte ens vid omfattande grad 4-skador behöver stomi anläggas primärt. Det förekommer att colorektal-kirurger som inte är vana vid omfattande förlossningsskador har en annan uppfattning men läkningen postpartum är snabbare än efter andra typer av analt trauma. Vid sekundär infektion, fistel, sårruptur eller annan komplikation kan stomi övervägas men man bör först diskutera med specialistenhet.

Förslag på sutureringsordning

  1. Analslemhinnan: Sy med fortlöpande sutur monofilament/multifilament med medelkort absorbtionstid (tex Vicryl®/Polysorb® 3/0). Adaptera linea dentata väl.
  2. Interna sfinktern sutureras med en fortlöpande multifilament sutur (Vicryl®/Polysorb® 3/0). Isolerad intern sfinkterskada förekommer men är sällsynt. Värdet av att suturera en sådan skada är inte klarlagt och ska vägas mot risken med att sy för mycket.
  3. Externa sfinktern sutureras med multifilament suturer, vanligast är end-to-end teknik (liggande madrass), men även over-lap (stående sutur) kan användas (Vicryl®/Polysorb® 0/0), vanligen räcker 2–3 suturer för en total skada.
  4. Återstående del av perinealkroppen återställs sedan: se beskrivning i ”Suturering av vagina och perinealkroppens muskelfästen”.

Se även bilder och filmer i den lösenordskyddade delen av utbildningsprogrammet.

 

Referenser

  • Lindqvist PG, Jernetz M. A modified surgical approach to women with obstetric anal sphincter tears by separate suturing of external and internal anal sphincter. A modified approach to obstetric anal sphincter injury. BMC Pregnancy Childbirth. 2010;10:51.
  • Liabsuetrakul T, Lumbiganon P, Mori R, Gülmezoglu M, Souza JP, Health WGSoMaP. A secondary analysis of the WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health for antibiotics used in vaginal deliveries. Int J Gynaecol Obstet. 2014;124(3):240-3.
  • Kirss J, Pinta T, Böckelman C, Victorzon M. Factors predicting a failed primary repair of obstetric anal sphincter injury. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016;95(9):1063-9.
  • Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B. Antibiotic prophylaxis for third- and fourth-degree perineal tear during vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2014;10:CD005125.
  • Harvey MA, Pierce M, Alter JE, Chou Q, Diamond P, Epp A, et al. Obstetrical Anal Sphincter Injuries (OASIS): Prevention, Recognition, and Repair. J Obstet Gynaecol Can. 2015;37(12):1131-48.
  • Nordenstam J, Mellgren A, Altman D, López A, Johansson C, Anzén B, et al. Immediate or delayed repair of obstetric anal sphincter tears-a randomised controlled trial. BJOG. 2008;115(7):857-65.
  • Cornell K, De Souza A, Tacey M, Long DM, Veerasingham M. The effect of implementing a new guideline and operative pro forma on the detection and management of third- and fourth-degree perineal tears. Int J Womens Health. 2016;8:131-5.
  • Cerro CR, Franco EM, Santoro GA, Palau MJ, Wieczorek P, Espuña-Pons M. Residual defects after repair of obstetric anal sphincter injuries and pelvic floor muscle strength are related to anal incontinence symptoms. Int Urogynecol J. 2016.
  • Andrews V, Thakar R, Sultan AH. Structured hands-on training in repair of obstetric anal sphincter injuries (OASIS): an audit of clinical practice. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20(2):193-9.
  • The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears. RCOG Green-Top Guideline No.29. June 2015.
  • ed.). New York: Springer.
  • Sultan, A. H., Thakar, R., & Fenner, D. E. (2008). Perineal and Anal Sphincter Trauma: Diagnosis and Clinical Management (2nd
  • Meeting, Vienna, Austria.
  • (PROTECT)- Train the Trainer Program. Workshop presented at International Urogynecological Association (IUGA) 43rd Annual
  • Sultan, A., & Thakar, R. (2018, June 26). Prevention and Repair Of perineal Trauma Episiotomy through Coordinated Training
  • Workshop presented at International Urogynecological Association (IUGA) 42nd Annual Meeting, Vancouver, Canada.
  • Sultan, A., & Thakar, R. (2017, June 21). Hands-On Workshop on Diagnosis and Repair of 3rd/4th Degree Obstetric Tears.
  • Primary Repair. BMJ. 1994 Apr 2,308(6933):887-91.
  • Sultan, A., Kamm, M., Hudson, C., Bartram, C. Third Degree Obstetric Anal Sphincter Tears: Risk Factors and Outcome of
  • 2012;14:257-66.
  • Lone, F., Sultan, A., Thakar, R. Obstetric Pelvic Floor and Anal Sphincter Injuries. The Obstetrician & Gynaecologist,
  • Recognition, and Repair. SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can, 37(12), 1131-1148.
  • Pascali, D., Schulz, J., Wilkie, D., Sultan, A., Thakar, R. (2015). Obstetrical Anal Sphincter Injuries (OASIS): Prevention,
  • Harvey, M., Pierce, M., Walter, J., Chou, Q., Diamond, P., Epp, A., Geoffrion, R., Larochelle, A., Maslow, K., Neustaedter, G.,
  • University of Saskatchewan, Saskatoon.
  • Harding, A., & Prollius, A. (2017, April 27). OASIS: Obstetrical Anal Sphincter Injuries. Lecture presented at Academic Half Day in
    • Sultan AH, Thakar R, Fenner DE. Perineal and Anal Sphincter Trauma - Diagnosis and Clinical Management. Published: 27 October 2008: Springer London; 2007.
    • Harvey M-A, Pierce M, Walter J-E, Chou Q, Diamond P, Epp A, et al. Obstetrical Anal Sphincter Injuries (OASIS): Prevention, Recognition, and Repair. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2015;37(12):1131-48.

 

Nu är det här avsnittet slut. Klicka på länken nedan eller använd menyn för att fortsätta: