Suturering

Inledning

Suturering av förlossningsbristningar kräver god kunskap om bäckenbottens anatomi och sutureringsteknik. Sträva efter att vara två vid suturering. 

Suturering av grad 3–4 bristningar ska i regel ske på operationssal med adekvat anestesi, belysning och assistans. Samma sak gäller för komplexa vaginalbristningar. 

Om patienten inte blöder kan man vänta med suturering upp till ett dygn för att optimera kompetensen och låta vävnaden svälla av.

Antibiotikaprofylax bör användas peroperativt vid suturering bristning grad 3–4 samt vid andra omfattande bristningar.

 

Rekommendationer

  • Utgå från anatomiska riktmärken, t ex hymen
  • Optimera belysning, assistans och arbetsställning
  • Använd ren teknik
  • Sy rätt istället för mycket
  • Sy djupa strukturer med ett finger i ändtarmen

 

Instrument

Instrument_Nålförare.png

Nålförare (Hegar)

Instrument_Klo-pincett.png

Klo-pincett

Instrument_Ewald_pincett.png

Ewald

Instrument_Anatomisk_pincett.png

Anatomisk/slät pincett

Instrument_Allis peang.png

Allis’ peang (fransman/fransyska)

Instrument_Sax.png

Sax (Mayo)

Suturmaterial

Det finns två huvudtyper av suturer: monofilament (”fiskelina”) och multifilament (flätad) tråd. I regel undviks flätad tråd utanpå huden, t ex i perinealhuden eftersom den inte kan lösas upp i luft utan behöver kontakt med vävnadsvätska. Suturen blir kvar länge och kan orsaka besvär. 

 

 Suturer.png

monofilament (”fiskelina”) och multifilament (flätad) tråd.

 

Princip för suturering

Suturering Princip.png

Suturering_Enstaka suturer.png

Enstaka suturer – muskeladaptation

 

 Suturering_Fortlöpande sutur.png

Fortlöpande sutur – vaginalslemhinna, perineal hud, labia

 

Knut 1+1+1+1

Suturtillverkarna rekommenderar 4 slag för bästa hållfasthet. De rekommenderar vidare 4 enkelslag (1+1+1+1) framför dubbelslag (2+1+1) framför allt vid suturering med monofilament tråd som är skörare än flätad tråd och lättare bryts av.

 

Suturtyper vid bristningar

Resorberbara suturer

Suturerna måste ge stöd så länge vävnaden läker. Att sy med en sutur med alltför snabb nedbrytning kan leda till sårrupturer. Vaginalslemhinnan läker på någon vecka, huden efter ca 2 veckor medan djupare lagren i en bristning med bindväv kräver stöd under längre tid.

Vartefter ett djupt sår läker återskapas vävnaden genom uppbyggnad och resorption av bindväv. Efter 2 veckor återtar en bristning 20 % av sin ursprungliga styrka. Efter 5 veckor återställs 50 % och efter 10 veckor 80 % av styrkan. Ytterligare remodellering och mognad av såret fortsätter sedan under ett år eller mer.

 

Val av tråd

Trådens grovlek spelar liten roll för resorptionstiden. Däremot riskerar för tunn tråd att skära genom vävnaden, vilket bör påverka val av suturgrovlek.

 

Val av nål

Val av nål kan göras med hänsyn till storlek och/eller kurvatur. Större nål med mindre kurvatur kan vara bra vid suturering av större strukturer medan en mindre, mer kurverad nål kan vara att föredra vid suturering lång inne i vagina eller där mer precision behövs.

 

 

Monofil tråd

Multifil tråd

Fördelar

Mindre vävnadspåverkan
Ingen samlingsplats för bakterier

Stark
Mjuk och böjlig
Lättare att knyta

Nackdelar

Skörare, går lättare av
Svårare att knyta och efterdra

Större vävnadspåverkan

Kan samla bakterier

 

Resorbtions-hastighet

Monofil

snabb

Monofil

fördröjd

Multifil

snabb

Multifil

fördröjd
 

Monocryl®
Sårstöd: 20 dagar
Fullständig resorption: 90-120 dagar

PDS II®
Sårstöd: 80 % av styrkan efter 2 veckor, 60 % efter 6 veckor
Fullständig resorbtion efter 180 dagar.

Vicryl rapide®
Sårstöd: 10 dagar
Fullständig resorption: 42 dagar

Vicryl®
Sårstöd: 30 dagar
Fullständig resorption: 56-70 dagar
 

Caprosyn®
Fullständig resorbtion efter 56 dagar

Maxon®
80 % styrka efter 2 veckor, 60 % efter 4 veckor, Fullständig resorbtion efter 180 dagar.

Chirlac rapid®, se Vicryl rapid©

Chirlac®,

se vicryl
   

Biosyn®
75 % styrka, efter 14 dagar, 40 % efter 21 dagar Suturen beräknas vara helt absorberad efter 90-110 dagar.

Velosorb®

se Vicryl rapid

Polysorb®.

Se Vicryl

Suturkarakteristika är sammanställda från tillverkarnas hemsidor, Covidien, Ethicon och Medtronic.

 

Icke-resorberbara suturer

Används sällan vid akut suturering av förlossningsbristningar men är vanligt förekommande vid andra akuta sårskador i huden. Behöver avlägsnas manuellt, förslagsvis efter 10–14 dagar.

 

Suturering i vagina och perinealkroppens muskelfästen

Vid suturering av vaginas bakvägg ska man hålla fingret i rektum och lyfta upp väggen. Använd Allis’ peang för att ta tag i och identifiera muskler och muskelfästen för att se och känna var de hör hemma.

Förslag på sutureringsordning:

  1. Rektovaginala fascian och m puboperinealis Identifiera rektovaginala fascian genom att lyfta upp bakre vaginalväggen med fingret i rektum och använd Allis’ peang för att dra fram fascian under vaginalslemhinnan. Rektovaginala fascian ska sutureras och sedan adapteras mot m puboperinealis (distala-mediala levatorfästet) från sidorna mot medellinjen. Den ska sutureras i ett eget lager med suturmaterial med medellång resorptionstid (t ex Vicryl® eller Polysorb® 2:0)
    __Fascia 1.png
    __Fascia 2.png
    __Fascia 3.png
  2. M Transversus perinei profundus
    Adaptera m transversus perinei profundus mot medellinjen med en multifilament 2/0 tråd (t ex Vicryl® eller Polysorb® 2:0). När de djupa lagren (rektovaginala fascian, m puboperinealis och m transversus perinei profundus) är väl suturerade har den djupa delen av perinealkroppen återställts och vaginalslemhinnans sårkanter möts. Vaginalslemhinnan behöver inte alltid sutureras, men sys vid behov fram till hymen med samma tråd eller med en multifilament tråd med snabb resorptionstid, t ex Vicryl rapide 2/0. När muskelfästena är adapterade och slidmynningens form återställts är hymenkransen symmetrisk och kan lämnas osuturerad

    BILDER

  3. M transversus perinei superficialis och m bulbocavernosus
    Adaptera den ytliga delen av transversus perinei i medellinjen närmast den externa sfinktern. Ofta följer m bulbocavernosus med i denna sutur, om den inte följt med i suturen kan den vid behov sutureras ner mot m transversus perinei. Nedan visas bild på m bulbocavernosus som fäster mot ytliga delen av transversus perinei och därmed inte behövde sutureras (A). Bild B visar m bulbocavernosus som släppt från m transversus perinei superficialis lateralt om mittlinjen.

    BILDER

  4. Vestibulum och labia
    Vestibulum bör sys med försiktighet för att undvika en trång vaginalöppning som kan orsaka dyspareuni och beröringssmärta. Viktigt är att sy hud mot hud och slemhinna mot slemhinna för att minska risken för skavkänsla eller smärta pga felläkning. En hållsutur i övergången mellan perinealhud och vestibulum kan göra det lättare att se gränsen, nedan visas bild på hållsutur i hud-slemhinnekanten. Sy fortlöpande eller enstaka med en multifilament sutur med kort resorptionstid (t. ex. Vicryp rapide eller Caprosyn 3/0).
    Labia sys med fördel fortlöpande med en monofilament tråd eller multifilament tråd med kort resortptionstid (t. ex. Vicryp rapide eller Caprosyn 3/0).

    BILDER

  5. Huden i perineum
    Perinealhuden kan sutureras fortlöpande eller med enstaka stygn med monofilament tråd (t ex Monocryl eller Caprosyn 3/0). När de underliggande muskelfästena är adapterade kan huden sys utan drag i suturerna.

    Vid avslutad suturering ska bakre vaginalväggen ses i samma nivå som hymen, hymenkanterna ligga emot varandra och vestibulum slutta nedåt/utåt mot huden.

BILDER

Se även bilder och filmer i den lösenordskyddade delen av utbildningsprogrammet.

 

Suturering av klipp

Beroende på klippets placering, djup och längd kan olika vävnader, såsom hud, slemhinna och muskler skadas. Sutureringen sker enligt samma principer som vid suturering av spontana bristningar.

 

Tänk särskilt på:

  • Använd Allis’ peanger för att hitta och adaptera muskelvävnad. Vid snedklipp är det extra viktigt att lyfta upp den mediala delen (närmast medellinjen) och dra ner den laterala delen (närmast låret) för att återskapa en symmetrisk slidöppning. 
  • Använd sutur med medellång absorptionstid (t.ex. Vicryl® eller Polysorb®) i muskulaturen. När underliggande vävnad sytts rätt ligger sårkanterna i vaginas slemhinna och hymen ihop.
  • Vaginalslemhinnan bör sys fram till hymen, gärna med sutur med medellång absorptionstid (t.ex. Vicryl® eller Polysorb®) framför sutur med snabb absorptionstid.
  • Huden sys med monofilament sutur, helst enstaka suturer (t.ex. Caprosyn® eller Monocryl®) och ska kunna sys utan tension. Vid högt drag i huden, sätt stödjande subkutana suturer med medellång absorptionstid för att minska risken för suturinsufficiens.

 

 

Suturering av grad 3- och 4-bristningar

Grad 3–4 bristningar ska som regel sutureras på operationsavdelningen. Antibiotika ges peroperativt.

Inte ens vid omfattande grad 4-skador behöver stomi anläggas primärt. Det förekommer att colorektal-kirurger som inte är vana vid omfattande förlossningsskador har en annan uppfattning men läkningen postpartum är snabbare än efter andra typer av analt trauma. Vid sekundär infektion, fistel, sårruptur eller annan komplikation kan stomi övervägas men man bör först diskutera med specialistenhet.

 

 

Förslag på sutureringsordning

 

BILD

  1. Analslemhinnan
    Sy med fortlöpande sutur monofilament/multifilament med medelkort absorbtionstid (tex vicryl/polysorb 3:0 eller monocryl/caprosyn 3:0). Adaptera linea dentata väl.

    ILLUSTRATION

  2. Interna sfinktern sutureras med en fortlöpande multifilament sutur (Vicryl/Polysorb 3:0). Isolerad intern sfinkterskada förekommer men är sällsynt. Värdet av att suturera en sådan skada är inte klarlagt och ska vägas mot risken med att sy för mycket. (1, 2)

    REF: Dr. Sultan’s and Dr. Thakar’s 2018 - PROTECT Program

  3. Externa sfinktern sutureras med multifilament suturer, vanligast är end-to-end teknik (liggande madrass), men även over-lap (stående sutur) kan användas (vicryl/polysorb 0/0), vanligen räcker 2–3 suturer för en total skada (5).
  4. Återstående del av perinealkroppen återställs sedan: se beskrivning i ”Suturering av vagina och perinealkroppens muskelfästen”.

 

Se även bilder och filmer i den lösenordskyddade delen av utbildningsprogrammet.

Referenser

Harding, A., & Prollius, A. (2017, April 27). OASIS: Obstetrical Anal Sphincter Injuries. Lecture presented at Academic Half Day in

University of Saskatchewan, Saskatoon.

Harvey, M., Pierce, M., Walter, J., Chou, Q., Diamond, P., Epp, A., Geoffrion, R., Larochelle, A., Maslow, K., Neustaedter, G.,

Pascali, D., Schulz, J., Wilkie, D., Sultan, A., Thakar, R. (2015). Obstetrical Anal Sphincter Injuries (OASIS): Prevention,

Recognition, and Repair. SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can, 37(12), 1131-1148.

Lone, F., Sultan, A., Thakar, R. Obstetric Pelvic Floor and Anal Sphincter Injuries. The Obstetrician & Gynaecologist,

2012;14:257-66.

Sultan, A., Kamm, M., Hudson, C., Bartram, C. Third Degree Obstetric Anal Sphincter Tears: Risk Factors and Outcome of

Primary Repair. BMJ. 1994 Apr 2,308(6933):887-91.

Sultan, A., & Thakar, R. (2017, June 21). Hands-On Workshop on Diagnosis and Repair of 3rd/4th Degree Obstetric Tears.

Workshop presented at International Urogynecological Association (IUGA) 42nd Annual Meeting, Vancouver, Canada.

Sultan, A., & Thakar, R. (2018, June 26). Prevention and Repair Of perineal Trauma Episiotomy through Coordinated Training

(PROTECT)- Train the Trainer Program. Workshop presented at International Urogynecological Association (IUGA) 43rd Annual

Meeting, Vienna, Austria.

Sultan, A. H., Thakar, R., & Fenner, D. E. (2008). Perineal and Anal Sphincter Trauma: Diagnosis and Clinical Management (2nd

ed.). New York: Springer.

The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears. RCOG Green-Top Guideline No.29. June 2015.

Andrews V, Thakar R, Sultan AH. Structured hands-on training in repair of obstetric anal sphincter injuries (OASIS): an audit of clinical practice. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20(2):193-9.

Cerro CR, Franco EM, Santoro GA, Palau MJ, Wieczorek P, Espuña-Pons M. Residual defects after repair of obstetric anal sphincter injuries and pelvic floor muscle strength are related to anal incontinence symptoms. Int Urogynecol J. 2016.

Cornell K, De Souza A, Tacey M, Long DM, Veerasingham M. The effect of implementing a new guideline and operative pro forma on the detection and management of third- and fourth-degree perineal tears. Int J Womens Health. 2016;8:131-5.

Nordenstam J, Mellgren A, Altman D, López A, Johansson C, Anzén B, et al. Immediate or delayed repair of obstetric anal sphincter tears-a randomised controlled trial. BJOG. 2008;115(7):857-65.

Harvey MA, Pierce M, Alter JE, Chou Q, Diamond P, Epp A, et al. Obstetrical Anal Sphincter Injuries (OASIS): Prevention, Recognition, and Repair. J Obstet Gynaecol Can. 2015;37(12):1131-48.

Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B. Antibiotic prophylaxis for third- and fourth-degree perineal tear during vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2014;10:CD005125.

Kirss J, Pinta T, Böckelman C, Victorzon M. Factors predicting a failed primary repair of obstetric anal sphincter injury. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016;95(9):1063-9.

Liabsuetrakul T, Lumbiganon P, Mori R, Gülmezoglu M, Souza JP, Health WGSoMaP. A secondary analysis of the WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health for antibiotics used in vaginal deliveries. Int J Gynaecol Obstet. 2014;124(3):240-3.

Lindqvist PG, Jernetz M. A modified surgical approach to women with obstetric anal sphincter tears by separate suturing of external and internal anal sphincter. A modified approach to obstetric anal sphincter injury. BMC Pregnancy Childbirth. 2010;10:51.

  1. Sultan AH, Thakar R, Fenner DE. Perineal and Anal Sphincter Trauma - Diagnosis and Clinical Management. Published: 27 October 2008: Springer London; 2007.
  2. Harvey M-A, Pierce M, Walter J-E, Chou Q, Diamond P, Epp A, et al. Obstetrical Anal Sphincter Injuries (OASIS): Prevention, Recognition, and Repair. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2015;37(12):1131-48.