Nomenklatur
I författargruppen har vi enats om detta:
- Slida / vagina
- Vulva beskriver den delen av slidan som ligger utanför hymen, och innefattar vestibulum och labia.
- Vagina beskriver den delen av slidan som befinner sig innanför hymen.
- Perineum / perinealkropp / mellangård
- Perineum/mellangården är området (huden och det under) som ses mellan slidans och ändtarmens öppningar.
- Perinealkroppen är den struktur som finns mellan analkanalen och slidans bakvägg, och som utgör fästet för muskler och fascia. Perinealkroppen går inte att bedöma efter hur det ser ut utanpå. Därför behövs både inspektion och palpation vid undersökning.
- Anus / analkanal / ändtarm
- Anus är öppningen in till analkanalen.
- Analkanalen / ändtarmen innanför anus är den del som omges av sfinktermusklerna, från huden och förbi linea dentata (övergången till rektum), ca 4 cm lång. Analkanalen övergår i rektum ovanför den anorektala vinkeln/ovanför m. puborektalis.
- Längd beskriver avståndet från huden och inåt i vagina i samma plan som ytan.
- Djup beskriver avståndet från hud / slemhinnan vinkelrätt mot ytan, ner i vävnaden.
- Inre = djupa strukturer: innanför hymen.
- Yttre = ytliga strukturer: utanför hymen.
- Mediala strukturer = närmast medellinjen.
- Distala levatorfästet = den delen av levatormuskulaturen som fäster in mot perinealkroppen.
- Externa sfinktern = yttre ändtarmsmuskeln
- Interna sfinktern = inre ändtarmsmuskeln
Perineum
Huden i perineum är rikligt innerverad och utgör en viktig erogen zon.
Har huden och labia minoras nedre del sytts ihop/läkt ihop för högt utan att det finns muskelfäste bakom blir det en tunn hudridå utan funktion. Den spricker och gör ont vid samlag. Det kan se ”fint ut” för blotta ögat med oskadad hud med höjd >2 cm trots att det döljer sig defekter innanför.
Perinealkroppen
Alla bäckenbottenmuskler och fascior är för sin funktion beroende av sina fästen i mellangården, där de löper samman som ekrar till ett nav. Perinealkroppen bedöms genom bidigital palpation med ett finger i ändtarmen och ett finger i slidan. Den är som tunnast i medellinjen och blir tjockare utåt sidorna. Palperas perinealkroppen tunnare än en centimeter är det sannolikt att det saknas antingen muskelfästen och/eller sfinktervävnad. Ovanför analkanalen slutar perinealkroppen och väggen mellan slida och rektum är där mindre än en halv centimeter tjock.
- Bulbocavernosus
- Perineala membranet med m transversus perinei profundus
- M transversus perinealis superficialis
- Externa sfinktern
Mellangårdsmusklerna
Bulbocavernosus, även kallad bulbospongiosusmuskeln, ligger på var sin sida i vulva under de inre blygdläpparna. Muskeln fäster på varsin sida upptill mot klitoris och nertill på varsin sida om medellinjen mot den ytliga delen av perinealkroppen, dvs ner mot m. transversus perinei superficialis och externa sfinktern, se bild.
- IC
- AB
- BS
- STP
- PB
- EAS
- Sub. EAS
- Anus
- Vagina
- Levator ani muscle
- Deep
- Superficial
- Subcutaneaous
- Corrugator cutis ani
- Perianal skin
Muskeln består delvis av glatta muskelfibrer och huvudsakligen av svällkroppsvävnad. Muskeln kan inte styras med viljan. Vid sexuell upphetsning fylls muskeln med blod och lyfter därigenom upp de inre blygdläpparna mot medellinjen och reser klitoris.
De tvärgående mellangårdsmusklerna (m transversus perinei superficialis och profundus) löper från sittbensknölarna in mot perinealkroppen och den externa sfinktern. Dessa muskler är viktiga för att stabilisera analkanalen och den externa sfinktern anteriort och lateralt ut mot bäckenväggen, och utgör även det yttre fästet för den rektovaginala fascian (se bild ovan).
Ändtarmsmusklerna
Den externa (yttre) analsfinktern
Externa sfinktern omsluter de nedersta centimetrarna av analkanalen. Den är viljestyrd och består av en subkutan, en ytlig och en djup del. Den externa sfinktern är hos kvinnor ca 5 mm tjock och ungefär 2-3 cm lång framtill. Den övergår i transversus perinei-musklerna och levatorn (puboanalismuskeln) och behöver sitta ihop med dem för optimal funktion. Ref Incontinence second edition, Norton 2005, p985-1044.
- Rectum
- Anus
- Longitudinal smooth muscle
- Internal anal sphincter
- External anal sphincter
- Fat
- 3c
- 3b
- 3a
Ref för illustration Sultan AH, Clinical Risk 1999; RCOG GreenTop Guidelines 2001; ICI 2002; NICE 2007
Den interna sfinktern
Interna sfinktern är en förtjockning av det glatta muskellagret i tarmväggen och styrs inte viljemässigt. Den är 4-5 mm tjock och ca 2 cm lång. Den fortsätter några mm ovanför analkanalen men är där tunnare, ca 2 mm. Den står för runt 70% av vilotrycket i analkanalen och ser till att analkanalens mynning inte står öppen.
Bindväv
De flesta musklergrupper i kroppen är omslutna av en tunn bindvävshinna som kallas epimysium. De mindre muskelgrupperna är omslutna av en liknande tunn bindväv, så kallat perimysium. De perineala musklernas (m bulbocavernosus, m transversii perinei superficialis och profundus, m puboperinealis och den externa sfinktern) fästen i mittlinjen utgör perinealkroppen. De ligger omslutna av samma perimysium, har samma innervation och samspelar i funktionen.
En vedertagen indelning av bäckenbottens stöd och strukturer kommer från JO Delanceys forskargrupp (Ref: DeLancey JO (1992) Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 166:1717. © Elsevier.). Här delas stödet in i tre nivåer. Överst är level 1 – upphängningen som består av sakro-uterinligament och kardinalligament som fäster i cervix (den pericervikala ringen). I mitten level två – vidhäftningen som består av den vesikovaginala och den rektovaginala fascian.Här finns stödet för slidan främre och bakre vägg. Den rektovaginala fascian fäster neråt mot perinealkroppen, övergår åt sidorna i levatormusklernas epimyseum och fäster inåt som ett segel mot spinaetaggarna. Slutligen level 3, perinealkroppen med bindväv och de olika muskelinfästningarna: perinealmenbranet och transversii perinei, den externa analsfinktern, och bulbocavernosus. För optimalt stöd behöver alla tre nivåer vara en kontinuitet.
Innervation
De innerveras alla av pudensdusnervens grenar som passerar vid sidan om slida, och samspelar funktionellt.
- Dorsalis clitoris-nerven
- Perineal gren av Femoralis cutaneus-nerven
- Djup gren av perinealis-nerven
- Ytlig gren av perinealis-nerven
- Perinealis nerven
- Sittbensknölen / tuber ischiadicum
- Pudendus-nerven
- Nedre gren av pudendnsnerven (analis/rectalis)
Levatormusklerna
Levatormuskeln består av tre huvuddelar, m puborektalis, m pubococcygeus, och m iliococcygeus. De delar av levatormuskulaturen som ligger närmast förlossningskanalen tänjs under en vaginal förlossning ut mer än 3 gånger sin längd. Skador kan då uppstå vid muskelns övre fäste mot blygdbenet (levatoravulsion) och/eller vid musklernas nedre fäste i perinealkroppen (perinealkroppsskada).
Den långa puborektalismuskeln (”knipmuskeln”), löper från blygdbenet bakåt i en slynga runt ändtarmens nedre del och kan dra ändtarmen och mellangården framåt/uppåt. Därigenom lyfter den slidans bakvägg och stänger till slidan eller genitala hiatus. Den känns normalt som en fast rundad struktur, ungefär tumtjock, strax innanför hymen på båda sidor, eller vid sidorna och bakom analkanalen vid rektalpalpation.
- ATLA: Arcus tendineus levator ani
- Coccyx: svanskotan
- ICM: iliococcygeus-muskeln
- PRM: puborektalis-muskeln
- EAS: externa sfinktern
- PAM: Puboanalis-muskeln
- PB: perinealkroppen
- PPM: puboperinealis-muskeln
Innanför puborektalismuskeln ligger levatorplattans övriga muskler, m pubococcygeus och innanför den m iliococcygeus. De känns som en kontinuerlig slät muskelplatta i slidans sidoväggar och bakåt mot spinaetaggarna. Normalt är väggarna mjuka och när kvinnan kniper blir de fastare. De levatordelar som fäster mot sfinkterkomplexet och perinealkroppen kallas för m puboanalis respektive m puboperinealis och är grenar av m pubococygeus och ileococcygeus. Den kallas även i äldre litteratur för pubovisceralis eller de låga levatorerna. Det exakta namnet är mindre viktigt, avgörande är hur de känns och fungerar.
Nu är det här avsnittet slut. Klicka på länken nedan eller använd menyn för att fortsätta: