Inledning

Klipp, som även benämns episiotomi eller perineotomi, innebär att vidga förlossningskanalens och vulvas öppning i samband med förlossning.

Restriktiv användning av klipp

Det finns evidens för att klipp bör användas restriktivt istället för rutinmässigt för att minska skador i underlivet och smärta efter förlossningen. Det finns endast lite forskning som jämför restriktiv med ingen användning av klipp. Det är oklart vad en restriktiv användning av klipp innebär i prevalens eller indikationer (Jiang 2017). Det saknas forskning på om klipp minskar risken för sfinkterskada vid långdraget utdrivningsskede eller stram och oeftergivlig perineum. Vårt förslag på indikationer är:

Indikationer för klipp

• Instrumentell förlossning hos förstföderska

• Hotande fosterasfyxi

• Vid risk för skulderdystoci 

• Omskurna kvinnor (ref?)

Rekommendationer

Olika typer av klipp

Gemensamt för det mediolaterala och laterala klippet är att vinkeln på klippet behöver vara större "än man tror" eftersom vinkeln jämfört med medellinjen minskar när barnet fötts fram [Ginath et al 2017]. Vi rekommenderar ett snedklipp (lateralt eller mediolateralt, då de kan bedömas likvärdiga).

Observationsstudier har visat att förstföderskor som får ett lateralt eller mediolateralt klipp vid sugklockeförlossning har en halverad risk för grad 3-4 bristning. För att undvika en sfinkterskada beräknas det behövas 18 snedklipp [Lund et al 2016].

Lateralt klipp

Det laterala klippet börjar 1-2 cm upp från medellinjen och riktas snett ner mot sittbensknölen. Vinkeln bör på samma sätt som för mediolaterala klipp vara 60° [Kalis et al 2012] och längden 3-5 cm.

Mediolateralt klipp

Det mediolaterala klippet utgår från medellinjen vid introitus och riktas snett ner mot sittbensknölen. Vinkeln bör vara 60° [Kalis et al 2012] och längden 3-5 cm. Om längden är för kort eller vinkeln är för snäv (<45 grader) riskerar klippet att skada sfinktern eller för vid (>80 grader) sker ingen avlastning av muskelvävnaden, varvid risken ökar för sfinkterskada [Stedenfeldt et al 2012].

Ingen skillnad har setts mellan mediolateralt och lateralt klipp avseende smärta på kort eller lång sikt [Fodstad et al 2014, Necesalova et al 2016].

Medialt klipp

Ett medialt klipp ökar risken för sfinkterskada och kan därför inte rekommenderas [Coats et al 1980, Pergialiotis et al 2020, Bellos et al 2020].

Figur Lateralt och mediolateralt klipp.

1. Lateralt klipp
2. Mediolateralt klipp

Tillvägagångssätt

1. Informera kvinnan och inhämta samtycke.

2. Säkerställ adekvat bedövning innan klippet läggs, antingen inre PDB eller infiltration med t ex 5-10 ml Xylocain på planerad plats för klippet.

3. Lägg klippet när huvudet kronar (vid sugklocka är då hela klockan synlig i introitus), då vävnaderna är uttänjda och mindre blodfyllda.

4. Lägg klippet i början av en värk. Blödningsmängden ökar om klippet läggs för tidigt.

5. Klipp lateralt eller mediolateralt. Klippets vinkel är viktigast och bör vara 60° från medellinjen [Gonzales-Diaz et al 2019, Stedenfeldt et al 2012].

6. För att åstadkomma rätt vinkel, stå gärna med vänster sida mot patienten och för in vänster pek- och långfinger innanför slidöppningen mellan föregående fosterdel och slidväggen. För in den halvöppna saxen mellan pek- och långfinger och rikta den mot sittbensknölen, klockan 4 i denna position. Om du är vänsterhänt kan du stå med höger sida mot patienten och rikta saxen mot kl 8.

7. Klipp 3-5 cm långt för att avlasta muskelvävnaden. Saxen bör vara vass. Sträva efter att åstadkomma klipplängden med ett (ej flera) saxtag.

8. När klippet lagts måste framfödandet kontrolleras så att det inte går för fort. Fortsatt god kommunikation med kvinnan och perinealskydd är av största vikt.

Figur Lateral infiltration inför klipp

Figur Klippvinkel

Bilden ovan visar korrekt vinkel för att åstadkomma mediolateralt klipp med 60 graders vinkel.

Komplikationer av klipp

Även vid klipp finns en risk för skada på sfinktermuskulaturen trots att klippet utförts för att skydda denna. Det finns inga belägg för att lateralt klipp skadar levatormuskulaturen eller skyddar mot levatorskada [Ankarcrona et al 2022].

Klipp kan vara associerat med ökad användning av analgetika och blödning postpartum, men det vetenskapliga underlaget för det är svagt [Sagi-Dain et al 2015]. Hos förstföderskor som fött med sugklocka och lateralt klipp eller ingent klipp (EVA-studien) var det ingen skillnad i blödningsmängd eller smärtskattning första dagarna på BB eller vid 2 månader, men fler kvinnor använde smärtstillande efter förlossningen i klippgruppen. Det var ingen skillnad i hur länge smärtlindring behövdes.

Lateralt klipp kan innebära en ökad risk för sårinfektion och sårruptur (Ref EVA-studien). Se avsnittet om uppföljning och komplikationer.

Nu är det här avsnittet slut. Klicka på länken nedan eller använd menyn för att fortsätta:

• Gå vidare till nästa avsnitt