Urinläckage

Ett visst ansträngningsläckage är vanligt under den första tiden efter förlossning och brukar ge med sig när man återtar sin muskelstyrka i bäckenbotten. Kvarstår besvärande läckage efter ett halvår trots bäckenbottenträning bör kvinnan utredas vidare, då i första hand via inkontinenssköterska på vårdcentral. Informera om att det finns behandling men att utredning behövs. Utredningen syftar till att fastställa vilken typ av inkontinens det rör sig om. Vid uttalad ansträngningsinkontinens kan kvinnan efter utredning opereras med en slyngplastik och ändå föda vaginalt därefter.

Trängningar

Kan förutom vid UVI även förekomma vid descens av cervix och vaginas framvägg. Ofta i samband med en levatordefekt. Behandling med prolapsring kan hjälpa mot symtomen och möjligen understödja att vävnaden läker i rätt läge. Uppföljning ska planeras, få unga kvinnor tycker att prolapsring är en bra lösning på lång sikt. Kontrollera residualurin samt urinsticka för att utesluta blåstömningsproblem,  UVI eller hematuri. Lokal östrogenbehandling kan lindra symtomet.

Vid läckage av gaser

Kvinnan bör undersökas med anal palpation så att man inte fördröjer att hitta en eventuellt missad sfinkterskada. Finner man rimlig sfinkterfunktion bör hon informeras om konservativ behandling i första hand, se nedan. Saknas sfinkterkontraktion vid efterkontrollen, ska kvinnan remitteras till enhet med kunskap om utredning och behandling av förlossningsskador. Det finns ingen anledning att vänta.

Vid läckage av avföring

Kvinnan ska då remitteras till enhet med kunskap om utredning och behandling av förlossningsskador. Det finns ingen anledning att vänta på spontan förbättring. Ju snabbare man hittar och behandlar en eventuell missad sfinkerskada eller fistel, både med expertråd och eventuell operation, desto bättre resultat.

Vid påverkade bäckenbottenmuskler

Om kvinnan

  • inte kan knipa alls
  • har ont vid undersökning och svårt att slappna av i muskulaturen
  • har mindre vävnad eller styrka på ena sidan

ska hon erbjudas kontakt med fysioterapeut. Alla kvinnor ska informeras om vikten av fortsatt bäckenbottenmuskelträning, men även avslappning, om det är hög spänning. Att knipa för mycket utan att man kan slappna av kan leda till långvariga smärtor, “nackspärr” i bäckenmuskulaturen(3). Kvinnor med levatorskador kan försöka kompensera med den icke skadade sidan och kan då utveckla besvärande bäckensmärta.

Problem vid samlag

Om återupptaget samliv ska frågor om eventuella besvär ställas och om samlivet inte har återupptagits eller om besvär har uppkommit bör återbesök erbjudas. Glidmedel och lokalt östrogen kan rekommenderas vid sköra slemhinnor. Faktorer som bidrar till dyspareuni är förutom perineal smärta även amning, trötthet och stress (4) samt ångestbesvär (5).

Vidhetskänsla eller luftläckage från vagina kan finnas vid muskelfästesdefekter, men även till en början vid bristande muskelkontroll. Om problemen kvarstår efter något halvår kan kvinnan hänvisas till gynekolog eller fysioterapeut med kunskap om problematiken.

Gasläckage, förstoppning

“Tom tarm läcker inte”

En vanlig orsak till gasläckage är att det blir lite avföring kvar i tarmen pga ofullständig tömning eller förstoppning- gaser bildas från fekalierna. Ligger det någon avföring kvar i tarmen utlöses också den rektoanala inhibitionsreflexen som gör att sfinktrarna står avslappnade i väntan på att allt ska komma ut. Ändtarmsöppningen sluter sig inte och det upplevs som om man inte kan torka rent. Det är vanligt att man tror att det beror på hemorrojder som ju ofta finns samtidigt.

Efter förlossning får man en försvagning av väggen mellan slida och ändtarm och gör det också svårare att tömma tarmen. Stadgan i slidans bakvägg kan påverkas av både uttänjning och bristning i den rektovaginala fascian och mellangården. Stödet för analkanalen försvagas och försämrar på så sätt defekationen. Efter skada på den interna sfinktern är det extra problematiskt eftersom känseln och förmågan att känna av tarminnehållet är nedsatt (6). I de flesta fall bör man rekommendera receptfria bulkmedel, t ex inolaxol eller lunelax för att förbättra avföringens konsistens och underlätta tömning. Laktulos är mindre lämpligt eftersom det är gasbildande. Även många spannmålsfibrer ( t ex vetekli, fullkornsbröd, fiberhavregryn) liksom alla sorterts lök, bönor, linser, kikärtor, öl och läsk kan ge gasbesvär.

Berätta att det är viktigt att följa tarmtömningsreflexen och inte låta bli att bajsa för att man har annat att göra. Avföringsvanorna kan ändras när man fått barn, det kan vara svårt att prioritera sig själv. Det kan försämra gasbesvär och tarmtömningssvårigheter.

IBS som kan ge både diarré och förstoppning ger ökade besvär efter sfinkterskada (7) och dessa patienter kan behöva tidig hjälp av specialist. Vid täta trängningar och orolig mage kan imodium i liten dos ( ½-2 tabletter)  efter defekation lugna systemet och miska rädslan för gasläckage elerl trängningar. Tabletten är receptfri. I kombination med bulkmedel och att hålla rigoröst på regelbundna vanor kan det god bättring.

Informera om att man kan hålla emot i mellangården eller slidans bakvägg (8) för att tömma färdigt, “tumtricket” istället för att krysta länge. Att krysta mer ger inte bättre tömning och ökar risken för hemorrojder.

I utbildningsmaterialet för vården (se Användning) kommer det att finnas filmer om tumtricket och perineal descens.

Hemorrojder, analfissur

Hemorrojder förekommer hos uppemot en tredjedel av vaginalförlösta. Det är vanligare efter större bristningar och stora barn. Förstoppning försämrar symtomen och fördröjer läkning. Rekommendera bulkmedel eller makrogolpreparat och receptfria suppositorier i första hand. Att bedöva med salva och peta tillbaka hemorrojden och knipa kan minska obehaget och främja läkning.  Om hemorrojden är svart och inte går att stoppa tillbaka kan den vara trombotiserad. Akut hänvisning till kirurg för incision behövs. Tillståndet är mycket smärtsamt och att lägga en yttre pudensdusblockad är en välgärning här.

Vid kvarstående hemorrojder med besvär behövs remiss/hänvisning till kirurgklinik för bedömning.

En analfissur är en spricka i analslemhinnan som gör mycket ont framförallt vid avföring. Det blir ofta en ond cirkel med förstoppning förvärrar tillståndet och det blir en plågsam kramp i ändtarmen. Mjukgörande behandling för avföringen (makrogolpreparat) och lokal behandling med hemorrojdsalva/suppositorier och analgetika insatt tidigt är viktigt.

Framfall

En viss försvagning och uttänjning av slidväggarna är normalt efter vaginal förlossning. Restitution sker under hela första året efter förlossning. Hänvisning till opererande gynekolog bör göras vid symtom som t ex blåstömningssvårigheter, tarmtömningsvårigheter trots behandling eller uttalad globuskänsla och framfall utanför slidan. Prolapsring kan ge symtomlindring men är ingen långsiktig lösning och uppföljning ska planeras.

Bäckenbottenträning efter bristning

Bäckenbottenträning kan vara extra viktigt för kvinnor med levatorskada för att minska symtom (10) men ger idär ingen tydlig effekt på kontinens eller samliv efter 6 månader.

  • Påbörja bäckenbottenträning (knipträning) med fokus på knipfunktionen kring ändtarmsöppningen ungefär en vecka efter förlossningen (11).
  • Påbörja kraftfull knipträning (det får kännas obehagligt, men det ska vara uthärdligt) efter en månad och sedan fortsätta med daglig träning i 6 månader.
  • Undvik hopp, löpning och tung styrketräning den första tiden efter förlossningen tills bäckenbotten känns stark igen.
  • Fortsätt med underhållsträning av bäckenbotten och knipförmåga resten av livet.
  • I patientinformationen finns instruktioner om bäckenbottenträning

 


Nu är det här avsnittet slut. Klicka på länken nedan eller använd menyn för att fortsätta: