Aktiv anamnes

 Underlivets funktioner kan vara tabubelagda och svåra för kvinnan att verbalisera. Man behöver fråga aktivt om hur det fungerar med miktion, defekation och samliv.

Urinläckage

Ett visst urinläckage är vanligt under den första tiden efter förlossning och brukar ge med sig när man återtar sin muskelstyrka i bäckenbotten. Kvarstår besvärande läckage efter ett halvår trots bäckenbottenträning bör kvinnan utredas vidare. Informera om att det oftast finns behandling men att utredning behövs. Utredningen syftar till att fastställa vilken typ av inkontinens det rör sig om. Utredning görs i de flesta regioner av inkontinenssköterska på vårdcentral enligt gängse vårdprogram. Miktionslista, urinsticka och mätning av residualurin och inför förskrivnig av kostnadsfria inkontinensskydd även blöjvägningstest, ska ingå i utredningen.  Kostnadsfria inkontinensskydd finns att tillgå efter utredning. Vid uttalad ansträngningsinkontinens som kvarstår efter expektans med konservativ behandling som t ex bäckenbottenträning, vätskerestriktioner, lokal östrogenbehandling, är nästa steg inkontinensutredning hos gynekolog.  Det är möjligt att bli opererad med en slyngplastik och ändå föda vaginalt därefter. Vid ständigt läckage bör fistelbildning uteslutas.

Trängningar

Kan förutom vid UVI även förekomma vid descens av cervix och vaginas framvägg.  Även utan synlig prolaps kan det föreligga en levatordefekt. Behandling med prolapsring eller kontinensbåge kan hjälpa mot symtomen och möjligen understödja att vävnaden läker i rätt läge.  Det sker en omfattande läkning  av levatorskador under det första året. Uppföljning ska planeras, få unga kvinnor tycker att prolapsring är en bra lösning på lång sikt. Kontrollera residualurin samt urinsticka för att utesluta blåstömningsproblem,  UVI eller hematuri. Lokal östrogenbehandling kan lindra symtomet.

Vid läckage av gaser

Kvinnan bör undersökas med anal palpation så att man inte fördröjer att hitta en eventuellt missad sfinkterskada. Finner man rimlig sfinkterfunktion bör hon informeras om konservativ behandling i första hand, se nedan. Saknas sfinkterkontraktion vid efterkontrollen, ska kvinnan remitteras till enhet med kunskap om utredning och behandling av förlossningsskador. Det finns ingen anledning att vänta.

Vid läckage av avföring

Kvinnan ska då remitteras till enhet med kunskap om utredning och behandling av förlossningsskador. Det finns ingen anledning att vänta på spontan förbättring. Ju snabbare man hittar och behandlar en eventuell missad sfinkerskada eller fistel, både med expertråd och eventuell operation, desto bättre resultat.

Vid påverkade bäckenbottenmuskler

Om kvinnan

  • inte kan knipa alls
  • har ont vid undersökning och svårt att slappna av i muskulaturen
  • har mindre palpabel muskelvävnad eller styrka på ena sidan

ska hon erbjudas kontakt med fysioterapeut. Alla kvinnor ska informeras om vikten av fortsatt bäckenbottenmuskelträning, men även avslappning, om det är hög spänning. Att knipa för mycket utan att man kan slappna av kan leda till långvariga smärtor, “nackspärr” i bäckenmuskulaturen(3). Kvinnor med levatorskador kan försöka kompensera med den icke skadade sidan och kan då utveckla besvärande bäckensmärta.

Problem vid samlag

Om återupptaget samliv ska frågor om eventuella besvär ställas. Om samlivet inte har återupptagits pga besvär eller rädsla eller om besvär har uppkommit bör återbesök erbjudas. Glidmedel och lokalt östrogen kan rekommenderas vid sköra slemhinnor. Faktorer som bidrar till dyspareuni är förutom perineal smärta även amning, trötthet och stress (4) samt ångestbesvär (5). Dyspareuni kan även bero på att grund av att vaginalmynningens nedre del är för snävt ihopsydd eller på ärrbildning efter bristning. Även här kan lokal östrogenbehandling vara av värde i kombination med egentöjnig av orådet. OM det inte hjälper behövs kirurgisk korrektion

Vidhetskänsla eller luftläckage från vagina kan finnas vid muskelfästesdefekter, men även till en början vid bristande muskelkontroll. Om problemen kvarstår efter något halvår kan kvinnan hänvisas till gynekolog eller fysioterapeut med kunskap om problematiken.

Gasläckage, förstoppning

“Tom tarm läcker inte”

En vanlig orsak till gasläckage är att det blir lite avföring kvar i tarmen pga ofullständig tömning eller förstoppning- gaser bildas från fekalierna. Ligger det någon avföring kvar i tarmen utlöses också den rektoanala inhibitionsreflexen som gör att sfinktrarna står avslappnade i väntan på att allt ska komma ut. Ändtarmsöppningen sluter sig inte och det upplevs som om man inte kan torka rent. Det är vanligt att man tror att det beror på hemorrojder som ju ofta finns samtidigt.

Efter förlossning får man en försvagning av väggen mellan slida och ändtarm och gör det också svårare att tömma tarmen. Stadgan i slidans bakvägg kan påverkas av både uttänjning och bristning i den rektovaginala fascian och mellangården. Stödet för analkanalen försvagas och försämrar på så sätt defekationen. Efter skada på den interna sfinktern är det extra problematiskt eftersom känseln och förmågan att känna av tarminnehållet är nedsatt (6). I de flesta fall bör man rekommendera receptfria bulkmedel, t ex inolaxol eller lunelax för att förbättra avföringens konsistens och underlätta tömning. Laktulos är mindre lämpligt eftersom det är gasbildande. Även många spannmålsfibrer ( t ex vetekli, fullkornsbröd, fiberhavregryn) liksom alla sorterts lök, bönor, linser, kikärtor, öl och läsk kan ge gasbesvär.

Berätta att det är viktigt att följa tarmtömningsreflexen och inte låta bli att bajsa för att man har annat att göra. Avföringsvanorna kan ändras när man fått barn, det kan vara svårt att prioritera sig själv. Det kan försämra gasbesvär och tarmtömningssvårigheter.

IBS som kan ge både diarré och förstoppning ger ökade besvär efter sfinkterskada (7) och dessa patienter kan behöva tidig hjälp av specialist. Vid täta trängningar och orolig mage kan imodium i liten dos ( ½-2 tabletter)  efter defekation lugna systemet och minska rädslan för gasläckage eller trängningar. Tabletten är receptfri. I kombination med bulkmedel och att hålla rigoröst på regelbundna vanor kan det god bättring.

Informera om att man kan hålla emot i mellangården eller slidans bakvägg (8) för att tömma färdigt, “tumtricket” istället för att krysta länge. Att krysta mer ger inte bättre tömning och ökar risken för hemorrojder.

I utbildningsmaterialet för vården (se Användning) finns filmer om tumtricket och perineal descens.

Hemorrojder, analfissur

Hemorrojder förekommer hos uppemot en tredjedel av vaginalförlösta. Det är vanligare efter större bristningar och stora barn. Förstoppning försämrar symtomen och fördröjer läkning. Rekommendera bulkmedel eller makrogolpreparat och receptfria suppositorier i första hand. Att bedöva med salva och peta tillbaka hemorrojden och knipa kan minska obehaget och främja läkning.  Om hemorrojden är svart och inte går att stoppa tillbaka kan den vara trombotiserad. Akut hänvisning till kirurg för incision behövs. Tillståndet är mycket smärtsamt och att lägga en yttre pudensdusblockad är en välgärning här.

Vid kvarstående hemorrojder med besvär behövs remiss/hänvisning till kirurgklinik för bedömning.

En analfissur är en spricka i analslemhinnan som gör mycket ont framförallt vid avföring. Det blir ofta en ond cirkel med förstoppning som förvärrar tillståndet och det blir en plågsam kramp i ändtarmen. Mjukgörande behandling för avföringen (makrogolpreparat) och lokal behandling med hemorrojdsalva/suppositorier och analgetika insatt tidigt är viktigt.

Framfall

En viss försvagning och uttänjning av slidväggarna är normalt efter vaginal förlossning. Restitution sker under hela första året efter förlossning. Hänvisning till opererande gynekolog bör göras vid symtom som t ex blåstömningssvårigheter, tarmtömningsvårigheter trots behandling eller uttalad globuskänsla och framfall utanför slidan. Prolapsring kan ge symtomlindring men är ingen långsiktig lösning och uppföljning ska planeras.

Bäckenbottenträning efter bristning

Bäckenbottenträning kan vara extra viktigt för kvinnor med levatorskada för att minska symtom men om ingen tydlig effekt på kontinens eller samliv erhålls efter 6 månader bör uppföljande undersökning göras. Risk för spänningstillstånd i bäckenbottenmuskulaturen finns vid överträning, som ofta kan ske, speciellt vid levatorskador. Vid uteblivna resultat av bäckenbottenträning skall kvinnan ha kontakt med specialistkompetent fysioterapeut och/eller specialistkompetent gynekolog

  • Påbörja bäckenbottenträning (knipträning) med fokus på knipfunktionen kring ändtarmsöppningen ungefär en vecka efter förlossningen (11).
  • Påbörja kraftfull knipträning (det får kännas obehagligt, men det ska vara uthärdligt) efter en månad och sedan fortsätta med daglig träning i 6 månader.
  • Undvik hopp, löpning och tung styrketräning den första tiden efter förlossningen tills bäckenbotten känns stark igen.
  • Fortsätt med underhållsträning av bäckenbotten och knipförmåga resten av livet.
  • I patientinformationen finns instruktioner om bäckenbottenträning

 


Nu är det här avsnittet slut. Klicka på länken nedan eller använd menyn för att fortsätta: