Socialstyrelsen, och på senare år även Graviditetsregistret, registrerar alla klipp, liksom perinealbristningar av grad 3 och 4 (sfinkterruptur), varifrån nedanstående statistik är hämtad [1]. Med MR och endovaginalt ultraljud kan, utöver dessa bristningar, djupare skador i bäckenbotten identifieras, såsom olika typer av bristningar i levatormuskulaturen. Levatorbristningar kan även upptäckas genom palpation.  Diagnostik av levatorskador utförs idag inte rutinmässigt direkt efter förlossningen och någon enhetlig definition finns inte varför studieresultaten är mycket varierande. Prevalensen av dessa bristningar är i de fåtal studier som finns cirka 10 % hos förstföderskor, någon officiell registrering finns inte. Förekomsten av levatorbristningar varierar också beroende på tidpunkten för undersökningen. I genomsnitt upptäcktes de hos 16 procent av förstföderskor med vaginal förlossning fem månader efter förlossningen. Vid senare undersökningstillfällen minskar andelen med påvisbara kvarstående levatorbristningar.

Sedan 1999 då perinealklipp började registreras av Socialstyrelsen har dessa minskat. År 2000 utfördes perinealklipp vid 21,8 % av vaginala förlossningar bland förstföderskor och vid 5,8 % bland omföderskor. Motsvarande siffror år 2016 var 11,3 respektive 2,4 %. Det finns dock fortfarande stora skillnader i dessa frekvenser mellan olika landsting. 

Andelen sfinkterrupturer har under de senaste decennierna också förändrats. Enligt Socialstyrelsen (Figur 1) fick 1990 1,7 % av födande kvinnor en sådan skada. Åren därefter steg andelen sfinkterrupturer påtagligt och var som högst 2004, då 4,2 % av vaginalförlösta kvinnor drabbades av detta. Siffrorna för förstföderskor var 1990 2,9 % och 2004 7,0 %. Anledningen till den stigande frekvensen sfinkterruptur skulle kunna vara en kombination av högre ambition att identifiera grad 3 eller 4 bristningar, men också mindre fokus på förebyggande åtgärder än tidigare.

Många förlossningskliniker arbetar nu för att färre kvinnor ska drabbas av bristningar. Under de senaste åren har andelen grad 3 eller 4 bristning minskat. 2017 fick 2,9 % av vaginalförlösta kvinnor en sfinkterskada; 5,2 % av förstföderskor och 1,3% av omföderskor. Den mest omfattande formen av analsfinkterskada, grad 4-ruptur, utgjorde ca 10% av alla sfinkterskador.

Det är betydligt vanligare med sfinkterskada vid förlossning med sugklocka än vid spontan vaginal förlossning. Av de förstföderskor som år 2017 förlöstes med sugklocka diagnostiserades 12,5 % med sfinkterskada, jämfört med 4,2% av de som födde vaginalt utan sugklocka.

Precis som för klipp är skillnaden mellan kliniker avsevärd och andelen sfinkterruptur varierar mellan 1,6 % och 4,5 % för alla födande, och mellan 2,6 % och 8,3 % för förstföderskor. Detta talar för en variation i förebyggande insatser och/eller diagnostiska åtgärder. Riskfaktorer för att drabbas av sfinkterruptur har också förändrats över tid, såtillvida att mödrar nu är äldre vid första förlossningen, andelen instrumentella förlossningar har ökat, och de nyfödda barnen har blivit tyngre.

Graviditetsregistret (4) innefattar ännu inte alla sjukhus i Sverige men ger via direktöverföring från den elektroniska journalen en snabb uppdatering av obstetriska kvalitetsmått. Resultaten från 2014 till tredje kvartalet 2020 visar att i de deltagande sjukhusen har både andelen perinealklipp och bristningar grad 3 och 4 minskat (Figur 2). En mer detaljerad analys av förstföderskor visar samma trend vid spontan vaginal förlossning. (Figur 3). All personal som arbetar med dessa frågor kan via Graviditetsregistret se den egna klinikens resultat i nutid vilket t ex underlättar utvärdering av kvalitetsarbeten och ändrade rutiner samt möjlighet att jämföra egna resultat med övriga deltagande kliniker.

 

 

Figur 2

Figur 2 Bristning grad 3 och 4 respektive perinealklipp vid alla vaginala förlossningar, först- och omföderskor mellan år 2014 och 2020, tom tredje kvartalet.

 

Fig 3

Figur 3 Bristning grad 3 och 4 respektive perinealklipp vid spontana vaginala förlossningar, förstföderskor, mellan år 2014 och 2020, tom tredje kvartalet.

Diagnostik av förlossningsskador är svårt, då det inte finns något erkänt objektivt sätt att säkerställa att alla skador hittas direkt efter förlossning. Andelen odiagnostiserade sfinkterskador varierar sannolikt mellan olika kliniker och olika länder.

Konsekvenserna av en sfinkterskada har studerats, och även om resultaten inte är helt överensstämmande vad gäller förekomst av besvär, visar de att kvinnor som har fått en bristning av grad 3 eller 4 har ökad förekomst av analinkontinens jämfört med kvinnor som inte har fått en sådan skada . En långtidsuppföljning visar att varannan kvinna som har haft en sfinkterruptur har besvär med gas- eller avföringsläckage, jämfört med en fjärdedel av de kvinnor som inte har fått en sfinkterskada i samband med förlossning. En annan studie visar att kvinnor som vid sin första förlossning fick en sfinkterruptur har en fyrfaldigad risk att drabbas av allvarlig analinkontinens efter 10 år  En nyligen publicerad dansk studie gällande förstföderskor visar att för kvinnor med sfinkterskador var risken 3 gånger så hög att 12 månader efter förlossningen drabbas av analinkontinens jämfört med kvinnor med grad 1 eller 2 bristningar. Risken var ökad om en defekt i yttre eller inre sfinktern kunde påvisas samt steg i takt med ökat BMI. Det finns därför all anledning att fortsätta det arbete som många kliniker har påbörjat för att dels minska andelen svåra bristningar, och dels diagnostisera och åtgärda dessa på ett optimalt sätt. 

 

 

Referenser

Aydin S, Aydin CA. Evaluation of labor-related pelvic floor changes 3 months after delivery: a 3D transperineal ultrasound study. Int Urogynecol J. 2015;26:1827-33.

Branham V, Thomas J, Jaffe T, Crockett M, South M, Jamison M, et al. Levator ani abnormality 6 weeks after delivery persists at 6 months. Am J Obstet Gynecol. 2007;197:65.e1-6.

Chan SS, Cheung RY, Yiu KW, Lee LL, Chung TK. Effect of levator ani muscle injury on primiparous women during the first year after childbirth. Int Urogynecol J. 2014;25:1381-8.

García-Mejido JA, Sainz JA. Type of levator ani muscle avulsion as predictor for the disappearance of avulsion. Neurourol Urodyn. 2020;39.

Halle TK, Staer-Jensen J, Hilde G, Bø K, Ellström Engh M, Siafarikas F. Change in prevalence of major levator ani muscle defects from six weeks to one year postpartum, and maternal and obstetric risk factors: a longitudinal ultrasound study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020;99.

Miller JM, Low LK, Zielinski R, Smith AR, DeLancey JO, Brandon C. Evaluating maternal recovery from labor and delivery: bone and levator ani injuries. Am J Obstet Gynecol. 2015;213:188.e1-.e11.

Stær-Jensen J, Siafarikas F, Hilde G, Benth JŠ, Bø K, Engh ME. Postpartum recovery of levator hiatus and bladder neck mobility in relation to pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2015;125(3):531-9.

Valsky DV, Lipschuetz M, Cohen SM, Daum H, Messing B, Yagel I, et al. Persistence of levator ani sonographic defect detected by three-dimensional transperineal sonography in primiparous women. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;46:724-9.

 van Delft K, Thakar R, Sultan A, IntHout J, Kluivers K. The natural history of levator avulsion one year following childbirth: a prospective study. BJOG: Int J Obstet Gynaecol. 2015;122:1266

Socialstyrelsen. Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn. 2014. Artikelnummer: 2014-12-19. ISBN: 978-91-7555-251-4

SBU-rapport 249. Analsfinkterskador vid förlossning. 

http://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/analsfinkterskador-vid-forlossning/

Tegerstedt G, Maehle-Schmidt M, Nyren O, et al. Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a Swedish population. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005; 16(6): 497–503

Graviditetsregistret

Nordenstam J, Altman D, Brismar S, et al. Natural progression of anal incontinence after childbirth. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009; 20(9): 1029-1035

Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, et al. Faecal incontinence 20 years after one birth: a comparison between vaginal delivery and caesarean section. Int Urogynecol J 2014; 25(10): 1411–1418

Gommesen D, Nohr EA, Qvist N, Rasch V. Obstetric perineal ruptures-risk of anal incontinence among primiparous women 12 months postpartum: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2019 Aug 23. pii: S0002-9378(19)31028-2. doi:10.1016/j.ajog.2019.08.026. [Epub ahead of print]

Nu är det här avsnittet slut. Klicka på länken nedan eller använd menyn för att fortsätta:

 

Figur 1.png

Figur 1 Andel perinealbristningar grad 3 och 4. Socialstyrelsen.