Här hittar du samtliga rekommendationer från hela bäckenbottenutbildningen.

 

Arbetets organisation

  • Öppenhet kring förebyggande, diagnostik och uppföljning kring förlossningsbristningar främjar förtroende och ger bra förutsättningar för att skador inte missas.
  • Vården bör organiseras så att det finns möjlighet att vara två barnmorskor vid framfödande, diagnostik och ev suturering efter förlossning.
  • Lokala rutiner ska finnas för vart kvinnan kan vända sig vid problem under tiden mellan BB-vård och efterkontroll och efter efterkontrollen.
  • Varje region ska ha tydliga remissvägar för kvinnor med besvär efter förlossning.
  • Bäckenbottencentra med fysioterapeuter, läkare, barnmorskor och/ eller andra relevanta yrkesgrupper ska finnas tillgängliga i varje region för att ge kvinnor med förlossningsskador optimal bedömning och utredning.

 

Att förebygga bristningar

  • En riskbedömning för bristning bör göras under förlossningen. Hos kvinnor med kända riskfaktorer ska kompetens hos den förlösande samt skyddsåtgärder beaktas extra noga.
  • Långsamt framfödande ska eftersträvas, från det att föregående fosterdel syns i vulva.
  • Tång bör undvikas.    
  • Yttre press bör undvikas.
  • Varm våt duk mot perineum bör användas under utdrivningsskedet.
  • Förlossningsställningen i utdrivningsskedet ska bereda överblick över perineum och möjliggöra manuellt perinealskydd.
  • Manuellt perinealskydd ska användas.
  • Tvåhandsgreppen bör användas.
  • Hur man utövat perinealskydd ska dokumenteras.
  • Välj förlossningsställning beroende på om förloppet behöver skyndas på eller saktas ner.

 

Klipp (episiotomi)

  • Vid spontan förlossning bör klipp endast användas på barnindikation.
  • Klippet ska läggas 45-60 grader från medellinjen mediolateralt.
  • Klipp vid sugklockeförlossning minskar, men eliminerar inte risken för analsfinkterskada.
  • Klipp är en iatrogen skada som kan ge svåra konsekvenser och ska sys med rätt kompetens och assistans.
  • Bedövning ska ges före klipp.

 

Instrumentell förlossning

  • Gör alltid en TIMEOUT inför sugklocka.
  • Överväg klipp vid sugklocka på förstföderska.
  • Använd PDB som bedövning inför sugklocka.
  • Traktion (ej extraktion) rekommenderas om möjligt.
  • Tång bör undvikas.

 

Diagnostik

  • Kvinnan ska informeras om att undersökning av vagina och ändtarm görs för att upptäcka och kunna åtgärda skador
  • Man bör vara två som hjälps åt vid diagnostik och suturering
  • Tillräcklig bedövning, i första hand PDB ska erbjudas innan diagnostik
  • Vid riklig blödning från en djup vaginal bristning ska man överväga att packa vagina med våta dukar för att få rådrum, spara blod och få möjlighet att komma in med rätt kompetens.
  • Diagnostik ska regelmässigt innefatta kombinerad rektal och vaginal palpation
  • Avståndet mellan fingret i anus och fingret mot vaginalväggen före sutur ska dokumenteras
  • Vid misstanke om sfinkterskada kan ultraljud av perineum övervägas
  • Bristningens utseende före suturering ska dokumenteras
  • Kvinnan ska informeras om vilken typ av bristning som har uppstått

 

Suturering

  • Den som syr bristningen ska kunna anatomin och ha god utbildning. Resultaten efter suturering är bättre om man har genomgått strukturerad utbildning.
  • Sträva efter att vara två som syr så går det fortare och man lär sig av varandra. En håller fingret i tarmen och suturerar och den andra kan knyta, klippa, torka och hjälpa till med suturer och ljus.
  • Suturering av grad 3-4 bristningar ska alltid ske på operationssal med adekvat anestesi, belysning och assistans. Samma sak gäller för komplexa vaginalbristningar. 
  • Om patienten inte blöder kan man vänta med suturering upp till ett dygn för att optimera kompetensen och låta vävnaden svälla av.
  • Antibiotika ska ges vid bristning grad 3-4 och övervägas vid omfattande vaginalbristning

 

Uppföljning

  • Smärtlindra väl
  • Förhindra obstipation
  • Undersök kvinnan innan hemgång, om möjligt i gynläge
  • Informera muntligt och skriftligt (patientinformationen)
  • Säkerställ att kvinnan vet vart hon kan vända sig om frågor uppkommer
  • Vid efterkontroll, fråga efter smärta, miktion, avföring, samliv
  • Om kvinnan upplever bristande funktion i underlivet ska varje klinik ha rutiner för var kvinnan ska erbjudas fortsatt utredning 

 

Bristningsregistret

  • Deltagande i Bristningsregistret rekommenderas.
  • En rutin för hur man hanterar resultat och patienters svar bör upprättas på kliniken.
  • Bedömning av komplikationer bör göras enligt förslagen i Gynopregistret.

 

Behandling av analinkontinens efter förlossningsskada

  • Analinkontinens ska utredas och behandlas med multiprofessionell kompetens
  • Sekundär kirurgi ska utföras med kunskap om både analsfinkteranatomi och vaginal anatomi
  • Sacral nervmodulering ska övervägas om sfinkterekonstruktion inte är lämplig eller inte har lyckats