Suturering i vagina och perinealkroppens muskelfästen

Använd fransyska för att dra i vävnaderna och se var de hör hemma. Vid suturering av vaginas bakvägg ska man hålla fingret i rektum och lyfta upp väggen. Man får då en känsla för hur djupt man ska sätta suturerna. Identifiera skadans mest proximala del i förhållande till hymen. 

Det är viktigt att identifiera om det finns en bristning i den rektovaginala fascian. Fascian kan man bara identifiera om man lyfter upp slidans bakvägg med fingret i rektum.  Den rektovaginala fascian fäster mot spinae, mot puboperinelismuskeln och mot perinealkroppen och kan brista på olika ledder. Den ska sutureras i ett eget lager med suturmaterial med medellång resorbtionsstid (t ex Vicryl eller Polysorb 2:0) 

Adaptera den rektovaginala fascian mot m puboperinealis från sidorna mot medellinjen. När de djupare lagren är väl suturerade faller oftast vaginalslemhinnan väl ihop och behöver inte alltid sutureras.

Hymen är bra som referens för var den vaginala suturraden ska sluta. När man närmar sig hymen bör man vara försiktig eftersom vaginalslemhinnan här ofta är svullen. När muskelfästena är adapterade och slidmynningens form återställts ligger själva hymen ihop och kan lämnas osuturerad.

Börja med att adaptera m transversi perineiis fästen. Den muskeln har samma bindvävsfäste i den ytliga delen av perinealkroppen som den yttre sfinktern. De ska ha kontinuitet i medellinjen. M bulbocavernosus fäste kan ibland följa med i denna sutur. Om den inte följt med ska den inte sys ihop separat över medellinjen utan ner mot transversus perineii.

Var försiktig med för omfattande suturer i vestibulum vagina eftersom en trång vaginalöppning kan orsaka dyspareuni.

I perinealkroppens muskelfästen bör man använda sutur med medellång resorbtionsstid (t ex Vicryl eller Polysorb 2:0).

Huden utanför hymenalringen och huden i perineum kan med fördel slutas med en fortlöpande monofilament tråd (t ex Monocryl 4.0).  Syr man subcutant kan man även använda multifilamentsutur, t ex Vicryl rapid). Den ska däremot inte sys igenom intakt hud. Det är inte huden som ska hålla ihop mellangården utan de underliggande muskelfästena.

Dokumentera hur bristningen såg ut och vad du har sytt. Använd operationsmallen i journalsystemet eller Bristningsregistret vid grad 2,3 eller 4-bristningar och/eller större cervix- eller vaginalrupturer. Notera alltid hur tjock perinealkroppen kändes (anovaginala avståndet) innan suturering, hur du bedömt den interna sfinktern och vilka suturmaterial du använt samt om patienten fått antibiotika eller inte på grund av bristningen.“PISA”. Dessa uppgifter ska sedan föras över till Bristningsregistret.

Se även bilder och filmer i den lösenordsskyddade delen av utbildningsprogrammet

Suturering av klipp

Ett klipp innebär en skada inte bara på hud och slidans vägg utan även på muskler och muskelfästen.  Beroende på klippets placering, djup och längd kan olika muskler involveras. Strukturer som kan involveras är perinealkroppens muskelfästen men även själva muskelbukarna av m bulbokavernosus, m transversus perinei,  m puboanalis och m puboperinealis. Vid djupa klipp kan m puborektalis ingå. Sfinktermusklerna kan också skadas  vid klipp. Vid diagnostik och suturering ska man palpera per rektum.

Sutureringen ska starta på djupet inifrån vagina med samma teknik som vid en spontan bristning. Vid klipp är det extra viktigt att använda fransyskor i den bedövade vävnaden och leta efter och hålla fram de muskler och fästen som man delat och vill suturera. Använd sutur med meddellång absorbtionstid,(t ex vicryl eller polysorb). Se till att i tagen få med perimysiet som har mer hållfasthet än själva muskeltrådarna. När underliggande vävnad sytts rätt ligger sårkanterna i vaginas slemhinna och huden utanpå ihop och går att adaptera utan tension. Vid klipp bör man sy både vaginalslemhinna och hud för god läkning. 

 

Översikt över suturtyper vid vaginala bristningar

Inom andra specialiteter används ofta icke resorberbara hudsuturer som ska tas bort. Den traditionen finns inte inom förlossningsvården.

Resorberbara suturer löses upp fullständigt inuti kroppen genom hydrolys. Det innebär att de syntetiska polymererna i tråden reagerar med vatten och går av. För att suturen ska lösas upp behöver den alltså vara våt. Man ska därför inte använda multifilament suturer utanpå huden, t ex i perineum. Suturen torkar, blir kvar länge och orsakar besvär. Antingen ska man sy subkutant, då löses suturen upp- eller informera patienten om att suturerna kan behöva tas bort. Särskilt multifilamentsuturer ger inflammation om de sitter utanpå huden. 

Om man syr med resorberbara suturer måste man veta hur snabbt de bryts ner. Suturerna måste ge stöd så länge vävnaden läker. Att sy med en sutur med alltför snabb nedbrytning kan leda till sårrupturer. Vaginalslemhinnan läker på någon vecka, huden efter ca 2 veckor medan djupare lagren i en bristning med bindväv kräver stöd under längre tid.

Vartefter ett djupt sår läker återskapas vävnaden genom uppbyggnad och resorption av bindväv. Efter 2 veckor återtar en bristning 20 % av sin ursprungliga styrka. Efter 5 veckor återställs 50 % och efter 10 veckor 80 % av styrkan. Ytterligare remodellering och mognad av såret fortsätter sedan under ett år eller mer.

Trådens grovlek har i motsats till vad man kan tro mindre betydelse än strukturen för hur snabbt den bryts ner. Däremot spelar grovleken roll för trådens hållfasthet när man syr. En för tunn tråd riskerar att skära genom vävnaden.

Vilken typ av nål man ska använda är inte så viktigt som suturen för hur bristningarna läker. När man syr i hud ska man använda skärande nål med slipad eller trekantig spets för att lättare komma igenom huden. Nålpaketet har en trekantssymbol.     

När man syr i djupare vävnad bör man använda rund nål som inte skär igenom vävnaden.  Nålpaketet har symbolen prick i ring.

Suturer som används inom obstetrik kan delas utifrån sin:

  • struktur; entrådig/monofil (fiskelina) eller flertrådig/multifil (flätad) och
  • nedbrytninghastighet; snabb, medellång eller långsam.

 

Struktur:

Monofil tråd      

Multifil tråd    

Fördelar:

Jämn yta
Mindre vävnadspåverkan
Ingen samlingsplats för bakterier
Ingen kapillaritet

Stark 
Mjuk och böjlig 
Bra känsla i hanteringen 
Bra känsla vid knytning
2-1-1-1/1-1-1-1 slag

Nackdelar:

Går lätt av, nyp inte i tråden
Kräver 4 slag i knuten eller virkknut för att hålla- vass knut
Svårare att knyta och efterdra

Kan samla bakterier
Kapillaritet, suger fukt
Vävnadspåverkan
Inflammation runt tråden

 

 

 

Struktur Resorbtions-hastighet

Monofil halvsnabb

Monofil fördröjd

Multifil snabb

Multifil medellång

 

Monocryl©
Sårstöd: 20 dagar
Fullständig resorption: 90-120 dagar

PDS II©
Sårstöd: 80 % av styrkan efter 2 veckor, 60 % efter 6 veckor
Fullständig resorbtion efter 180 dagar.

Vicryl rapid©
Sårstöd: 10 dagar
Fullständig resorption: 42 dagar

Vicryl©
Sårstöd: 30 dagar
Fullständig resorption: 56-70 dagar

 

Caprosyn©
Fullständig resorbtion efter 56 dagar

Maxon©
80 % styrka efter 2 veckor, 60 % efter 4 veckor, Fullständig resorbtion efter 180 dagar.

Chirlac rapid©, se Vicryl rapid©

Chirlac©, se vicryl

   

Biosyn©
75 % styrka, efter 14 dagar, 40 % efter 21 dagar Suturen beräknas vara helt absorberad efter 90-110 dagar.

Velosorb© se Vicryl rapid

Polysorb©. Se Vicryl

Suturkarakteristika är sammanställda från tillverkarnas hemsidor, Covidien, Ethicon och Medtronic.