Allmänt om suturering i vagina

Finns det en vaginal eller perineal bristning innanför hymen är det en fördel om man håller fingret i rektum och lyfter upp väggen och vet hur djupt man ska sätta suturerna. Identifiera skadans mest proximala del i förhållande till hymen. 

Det är viktigt att få med den rektovaginala fascian som bara kan identifieras om man lyfter upp slidans bakvägg med fingret.  När det gäller djupare vaginala bristningar som ligger lateralt kan den rektovaginala fascian sutureras tillsamman med vaginalslemhinnan, men var försiktig med att inte ta för stora tag i vaginalslemhinnan. Det är viktigt att den rektovaginala fascian får kontakt med perinealkroppens muskelfästen och perimysium.  Sy sedan vaginalväggen och sätt första stygnet i intakt slemhinna ovanför skadan så att man får med alla kärlen i sårkanterna..

Vid hästskoformade/ stjärnformade bristningar har man hjälp av att först återskapa mellangårdens muskelfästen, då adapteras även vaginalhuden.

Använd fransyska för att dra i vävnaderna och se var de hör hemma.

Närmare hymen bör man inte sy ner vaginalväggen mot fascian eftersom det då kan bli en grop med stram ärrvävnad som kan orsaka dyspareuni. Sy därför i 2 lager här. Hymen är bra som referens för var suturraden ska stoppas. När man närmar sig hymen bör man vara försiktig eftersom vaginalslemhinnan här ofta är svullen. Om muskelfästena är adapterade och slidmynningens form återställts ligger själva hymen ihop och kan lämnas osuturerad om den är svullen. Risk finns annars att suturen skär.

Översikt över suturtyper vid vaginala bristningar

Inom andra specialiteter används ofta icke resorberbara hudsuturer som ska tas bort. Den traditionen finns inte inom förlossningsvården.

Resorberbara suturer löses upp fullständigt inuti kroppen genom hydrolys. Det innebär att de syntetiska polymererna i tråden reagerar med vatten och går av. För att suturen ska lösas upp behöver den alltså vara våt. Man ska därför inte använda resorberbara suturer utanpå huden, t ex i perineum. Suturen torkar, blir kvar länge och orsakar besvär.  Antingen ska man sy intracutant, då löses suturen upp- eller informera patienten om att suturerna kan behöva tas bort. Särskilt multifilamentsuturer ger inflammation om de sitter utanpå huden. De torkar och sticks. Detta har orsakat många kvinnor onödigt obehag -”taggtråd i underlivet” -genom åren.

Om man syr med resorberbara suturer måste man veta hur snabbt de bryts ner. Suturerna måste ge stöd så länge vävnaden läker. Att sy med en sutur med alltför snabb nedbrytning kan leda till sårrupturer. Vaginalslemhinnan läker på någon vecka huden efter ca 2 veckor medan djupare lagren i en bristning med bindväv kräver stöd under längre tid.

Vartefter ett djupt sår läker återskapas vävnaden genom uppbyggnad och resorbtion av bindväv. Efter 2 veckor återtar en bristning 20% av sin ursprungliga styrka. Efter 5 veckor återställs 50% och efter 10 veckor 80% av styrkan. Ytterligare remodellering och mognad av såret fortsätter sedan under ett år eller mer.

Trådens grovlek har i motsats till vad man kan tro mindre betydelse än strukturen för hur snabbt den bryts ner. Däremot spelar grovleken roll för trådens hållfasthet när man syr. En för tunn tråd riskerar att skära genom vävnaden.

Vilken typ av nål man ska använda är inte så viktigt som suturen för hur bristningarna läker. När man syr i hud ska man använda skärande nål med slipad eller trekantig spets för att lättare komma igenom huden. Nålpaketet har en trekantssymbol.     

När man syr i djupare vävnad bör man använda rund nål som inte skär igenom vävnaden.  Nålpaketet har symbolen prick i ring .

Suturer som används inom obstetrik kan delas utifrån sin

  • struktur; entrådig/monofil (fiskelina) eller flertrådig/multifil (flätad) och
  • nedbrytninghastighet; snabb, medellång eller långsam.

 

Struktur:

Monofil tråd      

Multifil tråd    

Fördelar:

Jämn yta
Mindre vävnadspåverkan
Ingen samlingsplats för bakterier
Ingen kapillaritet

Stark 
Mjuk och böjlig 
Bra känsla i hanteringen 
Bra känsla vid knytning
3 knutar räcker

Nackdelar:

Går lätt av, nyp inte i tråden
Kräver 6 slag i knuten eller virkknut för att hålla- vass knut
Svårare att knyta och efterdra

Kan samla bakterier
Kapillaritet, suger fukt
Vävnadspåverkan
Inflammation runt tråden

 

Struktur:

Monofil tråd      

Multifil tråd    

Fördelar:

Jämn yta
Mindre vävnadspåverkan
Ingen samlingsplats för bakterier
Ingen kapillaritet

Stark 
Mjuk och böjlig 
Bra känsla i hanteringen 
Bra känsla vid knytning
3 knutar räcker

Nackdelar:

Går lätt av, nyp inte i tråden
Kräver 6 slag i knuten eller virkknut för att hålla vass knut
Svårare att knyta och efterdra

Kan samla bakterier
Kapillaritet, suger fukt
Vävnadspåverkan
Inflammation runt tråden

 

Struktur Resorbtions-hastighet

Monofil halvsnabb

Monofil fördröjd

Multifil snabb

Multifil medellång

 

Monocryl©
Sårstöd: 20 dagar
Fullständig resorption: 90-120 dagar

PDS II©
Sårstöd: 80% av styrkan efter 2 veckor, 60% efter 6 veckor
Fullständig resorbtion efter 180 dagar.

Vicryl rapid©
Sårstöd: 10 dagar
Fullständig resorption: 42 dagar

Vicryl©
Sårstöd: 30 dagar
Fullständig resorption: 56-70 dagar

 

Caprosyn©
Fullständig resorbtion efter 56 dagar

Maxon©
80% styrka efter 2 veckor, 60% efter 4 veckor, Fullständig resorbtion efter 180 dagar.

Chirlac rapid©, se Vicryl rapid©

Chirlac©, se vicryl

   

Biosyn©
75% styrka, efter 14 dagar, 40% efter 21 dagar Suturen beräknas vara helt absorberad efter 90-110 dagar.

Velosorb© se Vicryl rapid

Polysorb©. Se Vicryl

Suturkarakteristika är sammanställda från tillverkarnas hemsidor, Covidien, Ethicon och Medtronic.