Ett flertal typer av klipp finns omnämnda i litteraturen men de nedan beskrivna typerna är de oftast förekommande; medialt klipp, mediolateralt klipp och lateralt klipp (2,11). Gemensamt för det mediolaterala och laterala klippet är att vinkeln på klippet behöver vara större "än man tror" eftersom vinkeln jämfört med medellinjen minskar när barnet fötts fram. Gruppen rekommenderar det mediolaterala klippet.

Det finns ingen evidens för att klipp vid spontan vaginal förlossning minskar risken för sfinkterskador (1). En finsk registerstudie visar att det laterala klippet resulterar i minskad förekomst av sfinkterskador hos förstföderskor. För att undvika att en kvinna ska få en sfinkterskada vid en spontan vaginal förlossning behövde 900 förstföderskor klippas. Motsvarande siffra vid sugklockeförlossning varierar i olika studier mellan 12-66 (9,10). 

Mediolateralt klipp

Det mediolaterala klippet utgår från medellinjen vid introitus och riktas snett utåt ner mot tuber ischiadicum. Vinkeln bör vara mellan 45-60° (12) och längden mellan 3-5 cm (13). Om vinkeln understiger 40°, d.v.s. närmar sig medellinjen kommer klippet att i princip vara medialt vilket ger en ökad risk för sfinkterskada. Om det överstiger 60°, för långt lateralt, blir det ingen avlastning för perineum (14). Det mediolaterala går genom perimysiet/fästet och medialt om själva muskelfibrerna till bulbocavernosus och transversi perineiimusklerna.

Lateralt klipp

Det laterala klippet börjar 1 cm upp från introitus vid sidan av medellinjen och riktas snett neråt mot tuber ischiadicum. En randomiserad studie mediolaterala klipp jämfördes med laterala och där båda typerna av klipp gjordes med 60° vinkel. Studien visade ingen skillnad gällande sfinkterskador eller blödning men däremot tog bristningarna något längre tid att suturera och mer suturmaterial användes vid de laterala klippen (16). Laterala klipp ger inte mer smärta på kort sikt jämfört med mediolaterala klipp (15). Ett lateralt klipp delar både muskelfibrer och perimysium till bulbocavernosus och transversi perineiimusklerna .

Medialt klipp

Det mediala klippet läggs från introitus rakt ner mot anus ungefär halva perineums längd (2). Medialt klipp är lättare att suturera (2) men risken för sfinkterskada ökar (17, 18) och kan därför inte rekommenderas.

Figur Medialt, mediolateralt och lateralt klipp.

  1. Medialt klipp, rekommenderas inte
  2. Mediolateralt klipp
  3. Lateralt klipp börjar med än 1 cm från medellinjen

Tillvägagångssätt

Det är viktigt att informera kvinnan om att ett klipp behöver göras och anledningen till detta. Innan klippet läggs ska bedövning ges, antingen PDB eller infiltration. Klippet läggs när barnet är väl synligt i vulva då vävnaderna är uttänjda och mindre blodfyllda. Klippet läggs under värk eftersom risken för blödning ökar om klippet läggs för tidigt.

Rekommenderat klipptyp är det mediolaterala. Klippet ska utgå från introitus vid mittlinjen och bör vara minst 45°- 60°. Mindre än 40° innebär ett klipp som riskerar att vara för medialt och ger en ökad risk för sfinkterskador. Över 60° vinkel innebär att risken för sfinkterskada ökar igen. För att åstadkomma rätt vinkel, läggs klippet med riktning mot tuber ischiadicum, klockan 4 eller klockan 8. Saxen ska vara vass och episiotomin ska göras med ett klipp. När klippet lagts blir risken stor för okontrollerat framfödande. Fortsatt god kommunikation med kvinnan och perinealskydd är av största vikt.

Ett klipp innebär en skada inte bara på hud och slidans vägg utan även på muskler och muskelfästen. Det ska sutureras med stor omsorg och anatomisk kännedom. Man kan med fördel använda fransyskor i den bedövade vävnaden och leta efter och hålla fram de muskler och fästen som man delat och vill suturera. Använd sutur med meddellång absorbtionstid, tex vicryl. Se till att tagen får med perimysiet som har mer hållfasthet än själva muskeltrådarna. När underliggande vävnad sytts rätt ligger sårkanterna i vaginas slemhinna och hud samlade att bara adaptera utan tension. 

Figur Infiltration inför klipp

Figur Klippvinkel

Bilden ovan visar korrekt vinkel för att åstadkomma mediolateralt klipp med 60 graders vinkel.