Bristningar i mellangården syns utanpå och kan åtgärdas. Inre bristningar kan missas om man inte undersöker vävnaderna noggrant. Skador på levatormuskulaturen är svåra att se eller känna i akutskedet. Vid en djup vaginal bristning som engagerar hela bakväggen, så kallad evulsionskada, ser man fettvävnad i rupturen. Då är ofta både levatormuskulaturen och fästet för den rectovaginala fascian skadad.

Gemensamt för de perineala musklerna är att de fäster i mellangården. En muskel utan fäste förlorar sin funktion. De stora muskelgrupperna är omslutna av en tunn bindväv så kallad epimysium. De mindre muskelgrupperna är omslutna av en annan tunn fascieliknande struktur, så kallad perimysium. Alla tre muskelgrupperna som ansluter till perinealkroppen (m. bulbocavernosus, m. transversi perinei och den externa sfinktern) ligger omslutna av samma perimysium. De har samma innervation och samspelar i funktionen.

Den delen av levatormuskulaturen, m. puborektalis, som ligger närmast förlossningskanalen tänjs ut tre gånger sin längd under en vaginal förlossning. Skador kan uppstå vid muskelns fäste mot bäckenkanten, längs hela muskeln och/eller vid muskelns fäste i perinealkroppen.

  • Symtom vid levatorskador: en känsla av instabilitet, svårighet att hitta knipet, framåtbuktande främre slidvägg, trängningar, öppenhetskänsla, smärta på den kontralaterala sidan på grund av överkompensation av friska sidans muskel. När man använder tampong kan den lägga sig på tvären och det läcker bredvid.

Den långa puborektalismuskeln (”knipmuskeln”), löper från blygdbenet bakåt runt ändtarmens nedre del och kan dra ändtarmen och mellangården framåt och uppåt och lyfta vaginas bakvägg. Den känns normalt som en fast struktur några centimeter in vid sidan om slidöppningen och kan identifieras om man ber patienten knipa. Den del av m. puborektalis nedanför slidmynningen som fäster mot sfinkterkomplexet och perinealkroppen kallas ibland för m. puboanalis. M. puboanalis kan vid en grad 2-bristning rupturera från perinealkroppen. Den delas ofta vid ett klipp. Vid skada kan det synas en asymmetri vid inspektion där mellangården och anus ligger överdragen mot den hela sidan jämfört med medellinjen tänkt från crena ani till främre kommisuren.

  • Symtom vid puboanalisskada: en känsla av instabilitet, ofullständig tarmtömning, analinkontinens, känsla av att man inte kan knipa. 

Bulbocavernosusmusklerna omsluter slidans yttre främre öppning och fäster framtill mot klitoris och baktill mot perinealkroppen. De innehåller förutom muskelvävnad även samma typ av svällkroppar som penis. Vid sexuell upphetsning blodfylls svällkropparna och lyfter upp de inre blygdläpparna mot medellinjen. Det gör slidans ingång mjuk och elastisk och ger bra förutsättningar för samlag. Fästet mot klitoris gör att denna stimuleras indirekt vid vaginal penetration eller knip.

  • Symtom vid bulbokavernosusskada: Om fästet/ fästena är av mot mellangården känns slidan öppen och när man kniper följer slidöppningen inte med. Svullnaden, "ståndet" uteblir. Vaginal penetration kan upplevas smärtsam och/eller ointressant, klitoris stimuleras inte. 

De tvärgående mellangårdsmusklerna (m. transversus perinei) löper från bäckenbenet från sidorna in mot perinealkroppen och den externa sfinktern. Dessa muskler är viktiga för att stabilisera analkanalen och den externa sfinktern lateralt ut mot bäckenväggen. Deras fästen utgör den "ås" som ska ligga framför/nedanför anus.

  • Symtom vid skada på transversus-perineifästena: Ändtarmsöppningen ligger inte kranialt om utan samma plan som eller nedanför mellangården. Mellangården följer med anus ner när man krystar. Då rätas inte ändtarmens vinkel ut som den ska och det blir svårare att tömma tarmen. Hemorrojder och rectocele utvecklas lättare.

Analsfinkterns inre och yttre del omsluter de nedersta centimetrarna av analkanalen. Det finns även muskelfibrer i den externa sfinktermuskulaturen som övergår i m. transversus perinei. Den externa sfinktern används vid behov av att stänga analkanalens mynning och är viljemässigt styrd. Den interna sfinktern är en förtjockning av tarmens muskelrör och styrs inte viljemässigt. Den sköter om den passiva kontinensen för allt tarminnehåll och är ständigt aktiverad utom vid djup sömn och när man krystar. 

  • Symtom vid skada på yttre analsfinktern: svårighet/oförmåga att knipa med sfinktern och hålla emot gaser och avföring. Smärta förekommer p.g.a. kompensatorisk överspänning i omgivande muskulatur. Vid total skada på sfinkter och dess stödmuskulatur ljudlös gasinkontinens.
  • Symtom vid skada på inre analsfinktern: Om den är skadad störs förmåga att känna om det är gas eller avföring i ändtarmen, så kallad sampling. Man törs inte släppa sig om man inte är på toaletten. Gasinkontinens.

Alla musklerna är för sin funktion beroende av sina fästen i mellangården, perinealkroppen, där de löper samman som ekrar till ett nav.

  • Symtom vid skada på perinealkroppen: Se ovan om symtom när respektive muskel saknar sitt fäste. Muskelfästena utgör även underlaget för huden i mellangården. Är muskelfästet skadat kan även avståndet mellan slidans och ändtarmens öppningar vara kort. Det kan ge störningar i den vaginala bakteriefloran. Är mellangårdens hud däremot ihopsydd utan att det finns muskelfäste där bakom blir det en tunn hudridå som kan göra ont vid vaginal penetration.

 

grundbild oppen posad 490 

Figur 2.1 Schematisk bild av anatomiska strukturer kring slidmynningen sett nedifrån.

  1. Blygdben
  2. Klitoris
  3. Urinrör
  4. M. bulbokavernosus
  5. Slida
  6. M. puborektalis
  7. M. transversus perinei
  8. Perinealkropp
  9. Intern sfinkter
  10. Anus
  11. Extern sfinkter
  12. Svanskota

Kartläggning av bäckenbottens anatomi

Bäckenbottens anatomi kan kartläggas objektivt med olika typer av ultraljud, magnetresonansundersökning (MR) och datortomografi. Vid perinealt/vaginalt/translabialt ultraljud används en sektorgivare som riktas bakåt mot mellangården från slidans yttersta bakre del(2). Denna typ av ultraljudsutrustning används allmänt inom gynekologi och obstetrik.

Vid 3-D endovaginalt ultraljud används en roterande givare i slidan och vid 3-D endoanalt ultraljud används en liknande givare som förs in i ändtarmen. För diagnostik p.g.a. analinkontinens långt efter förlossning är endoanalt ultraljud referensmetod för att identifiera sfinkterskador och används av radiologer, urogynekologer och kolorektalkirurger. Endovaginalt 3-D-ultraljud används för att identifiera skador på slidans muskulatur på specialistenheter för bäckenbottenproblem. Ingen av dessa metoder används rutinmässigt i anslutning till förlossning men det pågår forskning.

endoanalt ultraljud

Figur  Endoanalt ultraljud, den inre sfinktern (mörk ring) tänjs ut av ultraljudsgivaren. Till vänster intakta sfinktrar med anovaginalt avstånd 20 mm, till höger skada grad 3 C med anovaginalt avstånd 7 mm (mätt mellan ultraljudsproben och det ljusa ekot av ett finger mot vaginas bakvägg).

vaginalt ultraljud

Figur  Vaginalt/transperinealt ultraljud, intakta sfinktrar. Anatomin påverkas inte av ultraljudsgivaren. Anovaginala avståndet 17mm.

endovaginalt ultraljud

Figur  Endovaginalt 3-D ultraljud, normala sfinktrar. Viss kompression av mellangården av proben.

vaginalt ultraljud bristning

Figur  Vaginalt/transperinealt ultraljud av bristning O70.2E just efter förlossning, före sutur. Analkanalens runda form är förändrad och sfinkter och perinealkropp ligger isär. Anovaginala avståndet är 2 mm.

Referenser

  1. Weinschenk S, Hollmann MW, Strowitzki T. New perineal injection technique for pudendal nerve infiltration in diagnostic and therapeutic procedures. Arch Gynecol Obstet. 2016;293(4):805-13.
  2. Pihl S, Uustal E, Hjertberg L, Blomberg M. Interobserver agreement in perineal ultrasound measurement of the anovaginal distance:a methodology study. Int urogynecol J 2017 Jun 17 Epub ahead of print

 

Nu är det här avsnittet slut. Klicka på länken nedan eller använd menyn för att fortsätta: