Uppföljning

Inledning

Suturering av förlossningsbristningar kräver god kunskap om bäckenbottens anatomi och sutureringsteknik. Sträva efter att vara två vid suturering. Suturering av grad 3–4 bristningar ska i regel ske på operationssal med adekvat anestesi, belysning och assistans. Samma sak gäller för komplexa vaginalbristningar. Om patienten inte blöder kan man vänta med suturering upp till ett dygn för att optimera kompetensen och låta vävnaden svälla av. Antibiotikaprofylax bör användas peroperativt vid suturering bristning grad 3–4 samt vid andra omfattande bristningar.

 

Instrument

Instrument_Nålförare.png

Nålförare (Hegar)

Instrument_Klo-pincett.png

Klo-pincett

Instrument_Ewald_pincett.png

Ewald

Instrument_Anatomisk_pincett.png

Anatomisk/slät pincett

Instrument_Allis peang.png

Allis’ peang (fransman/fransyska)

Instrument_Sax.png

Sax (Mayo)

hur du håller en Nålförare

Så här håller du en nålförare

Suturmaterial

Det finns två huvudtyper av suturer: monofilament (”fiskelina”) och multifilament (flätad) tråd. I regel undviks flätad tråd utanpå huden, t ex i perinealhuden eftersom den inte kan lösas upp i luft utan behöver kontakt med vävnadsvätska. Suturen blir kvar länge och kan orsaka besvär. 

 

 Suturer.png

monofilament (”fiskelina”) och multifilament (flätad) tråd.

 

 

Monofil tråd

Multifil tråd

Fördelar

Mindre vävnadspåverkan
Ingen samlingsplats för bakterier

Stark
Mjuk och böjlig
Lättare att knyta

Nackdelar

Skörare, går lättare av
Svårare att knyta och efterdra

Större vävnadspåverkan

Kan samla bakterier

 

Suturnamn Material Naturlig eller syntetisk Absorberbar eller icke-absorberbar Konstruktion Hållfasthet Absorptionstid
Fast-Abs Gut (Ethicon) Nöt serosa/får submucosa naturlig Absorberbar Monofilament 5–7 dagar 21–42 dagar
Plain Gut (Ethicon) Nöt serosa/får submucosa naturlig Absorberbar Monofilament 7–10 dagar 70 dagar
Chromic Gut (coated) (Ethicon) Nöt serosa/får submucosa naturlig Absorberbar Monofilament 21–28 dagar 90 dagar
Vicryl Rapide (Ethicon) Polyglactin 910 syntetisk Absorberbar Multifilament 50% vid 5 dagar 40% vid 14 dagar 42 dagar
Monocryl (undyed) (Ethicon) Poliglecaprone 25 syntetisk Absorberbar Monofilament 55% vid 7 dagar 30% vid 14 dagar 91–119 dagar
Monocryl (dyed) (Ethicon) Poliglecaprone 25 syntetisk Absorberbar Monofilament 65% vid 7 dagar 35% vid 14 dagar 91–119 dagar
Vicryl (Ethicon) Polyglactin 910 syntetisk Absorberbar Multifilament 75% vid 14 dagar 50% vid 21 dagar 25% vid 28 dagar 56–70 dagar
PDS II (Ethicon) Polydioxanone syntetisk Absorberbar Monofilament 70% vid 14 dagar 50% vid 28 dagar 25% vid 42 dagar 180–210 dagar
Silk (Ethicon) Silke naturlig Icke-absorberbar Multifilament 1 år N/A
Steel (Ethicon) 316L Rostfritt stål naturlig Icke-absorberbar Monofilament oändlig N/A
Ethilon (Ethicon) Nylon 6 syntetisk Icke-absorberbar Monofilament 20% förlust per år N/A
Nurolon (Ethicon) Nylon 6 syntetisk Icke-absorberbar Multifilament 20% förlust per år N/A
Mersilene (Ethicon) Polyester/Dacron syntetisk Icke-absorberbar Multifilament oändlig N/A
Ethibond Excel (Ethicon) Polyester/Dacron syntetisk Icke-absorberbar Multifilament oändlig N/A
Prolene (Ethicon) Polypropolen syntetisk Icke-absorberbar Monofilament oändlig N/A
Polysorb (Covidien) Lactomer 9-1 syntetisk Absorberbar Multifilament 21 dagar 56–70 dagar
Caprosyn (Covidien) Polyglytone 6211 syntetisk Absorberbar Monofilament 10 dagar 56 dagar
Biosyn (Covidien) Glycomer 631 syntetisk Absorberbar Monofilament 21 dagar 90–110 dagar
Maxon (Covidien) Polyglyconate syntetisk Absorberbar Monofilament 42 dagar 180 dagar
Surgipro II (Covidien) Polyprolen syntetisk Icke-absorberbar Monofilament oändlig N/A
Monosof (Covidien) Nylon syntetisk Icke-absorberbar Monofilament oändlig N/A
Dermalon (Covidien) Nylon syntetisk Icke-absorberbar Monofilament oändlig N/A
Novafil (Covidien) Polybutester syntetisk Icke-absorberbar Monofilament oändlig N/A
Sofsilk (Covidien) Silke naturlig Icke-absorberbar Multifilament oändlig N/A
Ti-Cron (Covidien) Polyester syntetisk Icke-absorberbar Multifilament oändlig N/A
Velosorb fast Polyester syntetisk Absorberbar Multifilament 7-10 dagar 40-50 dagar

 

Suturtyper vid bristningar

Resorberbara suturer

Suturerna måste ge stöd så länge vävnaden läker. Att sy med en sutur med alltför snabb nedbrytning kan leda till sårrupturer. Vaginalslemhinnan läker på någon vecka, huden efter ca 2 veckor medan djupare lagren i en bristning med bindväv kräver stöd under längre tid.

Vartefter ett djupt sår läker återskapas vävnaden genom uppbyggnad och resorption av bindväv. Efter 2 veckor återtar en bristning 20 % av sin ursprungliga styrka. Efter 5 veckor återställs 50 % och efter 10 veckor 80 % av styrkan. Ytterligare remodellering och mognad av såret fortsätter sedan under ett år eller mer.

 

Val av tråd

Trådens grovlek spelar liten roll för resorptionstiden. Däremot riskerar för tunn tråd att skära genom vävnaden, vilket bör påverka val av suturgrovlek.

 

Val av nål

Val av nål kan göras med hänsyn till storlek och/eller kurvatur. Större nål med mindre kurvatur kan vara bra vid suturering av större strukturer medan en mindre, mer kurverad nål kan vara att föredra vid suturering lång inne i vagina eller där mer precision behövs.

 

Icke-resorberbara suturer

Används sällan vid akut suturering av förlossningsbristningar men är vanligt förekommande vid andra akuta sårskador i huden. Behöver avlägsnas manuellt, förslagsvis efter 10–14 dagar.

 

  • Rätt sutureringsteknik ger förutsättning för optimal läkning.
  • Rätt knytteknik behövs för att suturen ska hålla och ge vävnaden sårstöd under läkningen.
  • Oavsett handknut eller instrumentknut är det viktigast att knutarna ligger rätt.

Princip för suturering

Suturering Princip.png

Suturering_Enstaka suturer.png

Enstaka suturer – muskeladaptation

 

 Suturering_Fortlöpande sutur.png

Fortlöpande sutur – vaginalslemhinna, perineal hud, labia

 

Knut 1+1+1+1

Suturtillverkarna rekommenderar 4 slag för bästa hållfasthet. De rekommenderar vidare 4 enkelslag (1+1+1+1) framför dubbelslag (2+1+1) framför allt vid suturering med monofilament tråd som är skörare än flätad tråd och lättare bryts av.

 

Startknut

Stoppknut

Rekommendationer

  • Utgå från anatomiska riktmärken, t ex hymen
  • Optimera belysning, assistans och arbetsställning
  • Använd ren teknik
  • Sy rätt istället för mycket
  • Sy djupa strukturer med ett finger i ändtarmen

 

Vid suturering av vaginas bakvägg ska man hålla fingret i rektum och lyfta upp väggen. Använd Allis’ peang för att ta tag i och identifiera muskler och muskelfästen för att se och känna var de hör hemma.

 

Förslag på sutureringsordning:

  1. Rektovaginala fascian och m puboperinealis. Identifiera rektovaginala fascian genom att lyfta upp bakre vaginalväggen med fingret i rektum och använd Allis’ peang för att dra fram fascian under vaginalslemhinnan. Rektovaginala fascian ska sutureras och sedan adapteras mot m puboperinealis från sidorna mot medellinjen. Den ska sutureras i ett eget lager med suturmaterial med medellång resorptionstid (t ex Vicryl® eller Polysorb® 2/0)
  2. Inre delar av perinealkroppen (m transversus perinei profundus)
    Adaptera muskelfästet mot medellinjen med en multifilament 2/0 tråd (t ex Vicryl® eller Polysorb® 2/0). När de inre delarna (rektovaginala fascian, m puboperinealis och m transversus perinei profundus) är väl suturerade har den inre delen av perinealkroppen återställts och vaginalslemhinnans sårkanter möts. Vaginalslemhinnan behöver inte alltid sutureras, men sys vid behov fram till hymen med samma tråd eller med en multifilament tråd med snabb resorptionstid, t ex Vicryl rapide® 2/0. När muskelfästena är adapterade är hymenkransen symmetrisk och kan lämnas osuturerad.
  3. Yttre delar av perinealkroppen (m transversus perinei superficialis och m bulbocavernosus)
    Adaptera muskelfästet för den ytliga delen av transversus perinei i medellinjen närmast den externa sfinktern. Ofta följer m bulbocavernosus med i denna sutur, om den inte följt med i suturen kan den vid behov sutureras ner mot m transversus perinei. Nedan visas bild på m bulbocavernosus som fäster mot ytliga delen av transversus perinei och därmed inte behövde sutureras (A). Bild B visar m bulbocavernosus som släppt från m transversus perinei superficialis lateralt om mittlinjen.
  4. Vestibulum och labia
    Vestibulum bör sys med försiktighet för att undvika en trång vaginalöppning som kan orsaka dyspareuni och beröringssmärta. Viktigt är att sy hud mot hud och slemhinna mot slemhinna för att minska risken för skavkänsla eller smärta pga felläkning. En hållsutur i övergången mellan perinealhud och vestibulum kan göra det lättare att se gränsen, nedan visas bild på hållsutur i hud-slemhinnekanten. Sy fortlöpande eller enstaka med en multifilament sutur med kort resorptionstid (t. ex. Vicryl rapide® eller Caprosyn® 3/0).
    Labia sys med fördel fortlöpande med en monofilament tråd eller multifilament tråd med kort resortptionstid (t. ex. Vicryp rapide® eller Caprosyn® 3/0).
  5. Huden i perineum
    Perinealhuden kan sutureras fortlöpande eller med enstaka stygn med monofilament tråd (t ex Monocryl® eller Caprosyn® 3/0). När de underliggande muskelfästena är adapterade kan huden sys utan drag i suturerna.

    Vid avslutad suturering ska bakre vaginalväggen ses i samma nivå som hymen, hymenkanterna ligga emot varandra och vestibulum slutta nedåt/utåt mot huden.

Se även bilder och filmer i den lösenordskyddade delen av utbildningsprogrammet.

 

Suturering av episiotomi

Beroende på klippets placering, djup och längd kan olika vävnader, såsom hud, slemhinna och muskler skadas. Sutureringen sker enligt samma principer som vid suturering av spontana bristningar.

Tänk särskilt på:

  • Använd Allis’ peanger för att hitta och adaptera muskelvävnad. Vid snedklipp är det extra viktigt att lyfta upp den mediala delen (närmast medellinjen) och dra ner den laterala delen (närmast låret) för att återskapa en symmetrisk slidöppning. 
  • Använd sutur med medellång absorptionstid (t.ex. Vicryl® eller Polysorb®) i muskulaturen. När underliggande vävnad sytts rätt ligger sårkanterna i vaginas slemhinna och hymen ihop.
  • Vaginalslemhinnan bör sys fram till hymen, gärna med sutur med medellång absorptionstid (t.ex. Vicryl® eller Polysorb®) framför sutur med snabb absorptionstid.
  • Huden sys med monofilament sutur, helst enstaka suturer (t.ex. Biosyn® eller liknande) och ska kunna sys utan tension. Vid högt drag i huden, sätt stödjande subkutana suturer med medellång absorptionstid för att minska risken för suturinsufficiens.

Suturering av grad 3- och 4-bristningar

Grad 3–4 bristningar ska som regel sutureras på operationsavdelningen. Antibiotika ges peroperativt.

Inte ens vid omfattande grad 4-skador behöver stomi anläggas primärt. Det förekommer att colorektal-kirurger som inte är vana vid omfattande förlossningsskador har en annan uppfattning men läkningen postpartum är snabbare än efter andra typer av analt trauma. Vid sekundär infektion, fistel, sårruptur eller annan komplikation kan stomi övervägas men man bör först diskutera med specialistenhet.

Förslag på sutureringsordning

  1. Analslemhinnan: Sy med fortlöpande sutur monofilament/multifilament med medelkort absorbtionstid (tex Vicryl®/Polysorb® 3/0). Adaptera linea dentata väl.

    Interna sfinktern sutureras med en fortlöpande multifilament sutur (Vicryl®/Polysorb® 3/0). Isolerad intern sfinkterskada förekommer men är sällsynt. Värdet av att suturera en sådan skada är inte klarlagt och ska vägas mot risken med att sy för mycket.

  2. Externa sfinktern sutureras med multifilament suturer, vanligast är end-to-end teknik (liggande madrass), men även over-lap (stående sutur) kan användas (Vicryl®/Polysorb® 0/0), vanligen räcker 2–3 suturer för en total skada.
  3. Återstående del av perinealkroppen återställs sedan: se beskrivning i ”Suturering av vagina och perinealkroppens muskelfästen”.

Se även bilder och filmer i den lösenordskyddade delen av utbildningsprogrammet.

 

Referenser

  • Lindqvist PG, Jernetz M. A modified surgical approach to women with obstetric anal sphincter tears by separate suturing of external and internal anal sphincter. A modified approach to obstetric anal sphincter injury. BMC Pregnancy Childbirth. 2010;10:51.
  • Liabsuetrakul T, Lumbiganon P, Mori R, Gülmezoglu M, Souza JP, Health WGSoMaP. A secondary analysis of the WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health for antibiotics used in vaginal deliveries. Int J Gynaecol Obstet. 2014;124(3):240-3.
  • Kirss J, Pinta T, Böckelman C, Victorzon M. Factors predicting a failed primary repair of obstetric anal sphincter injury. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016;95(9):1063-9.
  • Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B. Antibiotic prophylaxis for third- and fourth-degree perineal tear during vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2014;10:CD005125.
  • Harvey MA, Pierce M, Alter JE, Chou Q, Diamond P, Epp A, et al. Obstetrical Anal Sphincter Injuries (OASIS): Prevention, Recognition, and Repair. J Obstet Gynaecol Can. 2015;37(12):1131-48.
  • Nordenstam J, Mellgren A, Altman D, López A, Johansson C, Anzén B, et al. Immediate or delayed repair of obstetric anal sphincter tears-a randomised controlled trial. BJOG. 2008;115(7):857-65.
  • Cornell K, De Souza A, Tacey M, Long DM, Veerasingham M. The effect of implementing a new guideline and operative pro forma on the detection and management of third- and fourth-degree perineal tears. Int J Womens Health. 2016;8:131-5.
  • Cerro CR, Franco EM, Santoro GA, Palau MJ, Wieczorek P, Espuña-Pons M. Residual defects after repair of obstetric anal sphincter injuries and pelvic floor muscle strength are related to anal incontinence symptoms. Int Urogynecol J. 2016.
  • Andrews V, Thakar R, Sultan AH. Structured hands-on training in repair of obstetric anal sphincter injuries (OASIS): an audit of clinical practice. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20(2):193-9.
  • The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears. RCOG Green-Top Guideline No.29. June 2015.
  • ed.). New York: Springer.
  • Sultan, A. H., Thakar, R., & Fenner, D. E. (2008). Perineal and Anal Sphincter Trauma: Diagnosis and Clinical Management (2nd
  • Meeting, Vienna, Austria.
  • (PROTECT)- Train the Trainer Program. Workshop presented at International Urogynecological Association (IUGA) 43rd Annual
  • Sultan, A., & Thakar, R. (2018, June 26). Prevention and Repair Of perineal Trauma Episiotomy through Coordinated Training
  • Workshop presented at International Urogynecological Association (IUGA) 42nd Annual Meeting, Vancouver, Canada.
  • Sultan, A., & Thakar, R. (2017, June 21). Hands-On Workshop on Diagnosis and Repair of 3rd/4th Degree Obstetric Tears.
  • Primary Repair. BMJ. 1994 Apr 2,308(6933):887-91.
  • Sultan, A., Kamm, M., Hudson, C., Bartram, C. Third Degree Obstetric Anal Sphincter Tears: Risk Factors and Outcome of
  • 2012;14:257-66.
  • Lone, F., Sultan, A., Thakar, R. Obstetric Pelvic Floor and Anal Sphincter Injuries. The Obstetrician & Gynaecologist,
  • Recognition, and Repair. SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can, 37(12), 1131-1148.
  • Pascali, D., Schulz, J., Wilkie, D., Sultan, A., Thakar, R. (2015). Obstetrical Anal Sphincter Injuries (OASIS): Prevention,
  • Harvey, M., Pierce, M., Walter, J., Chou, Q., Diamond, P., Epp, A., Geoffrion, R., Larochelle, A., Maslow, K., Neustaedter, G.,
  • University of Saskatchewan, Saskatoon.
  • Harding, A., & Prollius, A. (2017, April 27). OASIS: Obstetrical Anal Sphincter Injuries. Lecture presented at Academic Half Day in
    • Sultan AH, Thakar R, Fenner DE. Perineal and Anal Sphincter Trauma - Diagnosis and Clinical Management. Published: 27 October 2008: Springer London; 2007.
    • Harvey M-A, Pierce M, Walter J-E, Chou Q, Diamond P, Epp A, et al. Obstetrical Anal Sphincter Injuries (OASIS): Prevention, Recognition, and Repair. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2015;37(12):1131-48.

 

Nu är det här avsnittet slut. Klicka på länken nedan eller använd menyn för att fortsätta: