Uppföljning

Riskfaktorer för bristning

De studier som gjorts om riskfaktorer för att få en bristning i samband med barnafödande baserar sig till största delen på risk för sfinkterskador. Riskfaktorerna för bristningar grad II har i stort sett visat sig vara desamma. Även när det gäller levatorbristningar förefaller riskfaktorerna vara desamma som för sfinkterskada såsom t.ex. instrumentell förlossning, yttre press och stort barn men där även ett snabbt utdrivningsskede och lågt BMI kan medföra en ökad risk.

De största riskfaktorerna för bristning är att förlossningen avslutas instrumentellt och att vara förstföderska samt hög födelsevikt hos barnet. Riskfaktorer kan klassificeras i risk relaterat till kvinnan, till barnet och till obstetriska faktorer. Kvinnor utan kända riskfaktorer drabbas också av sfinkterskador. Det är möjligt att andra faktorer påverkar som exempelvis kvinnans, ålder, vävnader och ärftliga faktorer.

Det vanligaste sättet att dela in krystning är spontan krystning och forcerad krystning. Emellanåt ser man också att aktiv krystning nämns. Vid alla typer av krystning bör ingå stöd, uppmuntran och feedback till kvinnan om progress. Barnmorskan måste vid alla typer av krystning vara beredd på att bromsa framfödandet vid plötslig progress om det finns risk att förloppet går för fort. Att åstadkomma ett långsamt framfödande innebär för kvinnans del att hon avstår från aktiv krystning under den del då barnets huvud framföds alltmer och istället fokuserar på att andas genom värkarna. Detta kan fortgå länge, även när barnet i princip står i genomskärning.

Dokumentera vilken krystteknik som har använts. 

Spontan krystning

Summering spontan krystning:

• Kvinnan krystar utifrån spontan krystkänsla
• Oftast öppen mun, vokaliserar
• Oftast utnyttjas inte hela värken

Många gånger ”låter” kvinnan när det blir smärtsamt och på så sätt kanaliseras kraften utåt istället för mot bäckenbotten. Det är viktigt att kvinnan ges stöd, uppmuntran och hjälp till ett långsamt och kontrollerat framfödande om utdrivningsskedet går för fort. Det kan åstadkommas genom att be kvinnan att andas genom värken, ändrad förlossningsställning till en ställning som bromsar framfödandet (sidoläge/ fyrfota) och genom att använda perinealskydd.

Aktiv/styrd krystning

Summering aktiv krystning:

• Verbala instruktioner
• Icke-verbala instruktioner. Visa hur kvinnan ska ta tag om benen för att flektera dem, sätta hakan i bröstet och hålla andan.
• Handdukstrick (norska knuten) eller motsvarande. Kvinnan och barnmorskan har ”dragkamp” med lakan/draglakan i syfte att få kvinnan att lägga kraften neråt.  

Barnmorskan styr kvinnans krystning. I instruktionerna ingår ofta att kvinnan ska utnyttja hela värken, hålla andan och använda kraften nedåt mot bäckenbotten. Kvinnan lägger därmed på extra buktryck utöver det tryck som värken i sig åstadkommer.  

Denna typ av krystning kan vara nödvändig vid värksvaghet eller tung bedövning som gör att kvinnan inte har tillräcklig krystkänsla, eller vid utebliven progress av spontan krystning. Det är inte helt ovanligt att en felbedömning av hur långt barnet trängt ner i bäckenet föranleder en för tidig krystning, vilket framförallt hos förstföderskor inte ger önskad progress. Ibland är det svårt att bedöma station. Vaginal undersökning bör verifieras med yttre palpation vid tveksamhet om station. Har kvinnan provkrystat bör effekten utvärderas efter 3 - 5 värkar. 

Forcerad krystning

Summering forcerad krystning:

• Levatorpress
• Gynläge
• McRoberts*

Vid forcerad krystning kombineras aktiv krystning med levatorpress och gynläge (eller annan flektion typ McRoberts*). Levatorpress innebär att barnmorskan eller läkaren skapar ett riktat tryck mot levatormuskulaturen med sina fingrar i vagina för att visa kvinnan var hon ska lägga kraften eller att manuellt försöka relaxera spänd muskulatur. Forcerad krystning bör användas restriktivt men kan vara nödvändigt vid hotande fosterasfyxi eller vid uttalad värksvaghet.

*McRoberts innebär hyperflektion av kvinnans ben och ingår som en del av behandling av skulderdystoci

Skyddande faktorer med högt evidensvärde

• Varma våta kompresser mot perineum
• Massage av perineum under utdrivningsskedet
• Två barnmorskor vid framfödande

Andra faktorer där det inte finns lika stark evidens

• God kommunikation mellan barnmorskan och kvinnan
• Förlossningsställning där barnmorskan har god uppsikt över perineum
• Barnets huvud framföds i slutet av värk och kroppen på nästa värk

Långsamt framfödande

De flesta metoder som beskrivs för att förebygga bristningar har som syfte att åstadkomma ett långsamt framfödande så att kvinnans vävnader hinner töja sig och ge plats för barnet. Ett långsamt framfödande handlar bland annat om samspelet mellan barnmorska (eller läkare) och kvinna, manuellt perinealskydd och förlossningsställning.

Det finns klinisk konsensus kring att den sista delen av utdrivningsskedet ska gå långsamt och kontrollerat för att bristningar ska kunna förebyggas. Däremot varierar åsikterna kring hur detta ska åstadkommas och vilka komponenter som är viktigast. Dessutom är frågan; när ska det gå långsamt och vad innebär ett långsamt framfödande? Ett utdrivningsskede som överstiger 60 minuter har i studier visat sig vara en riskfaktor. De flesta förebyggande åtgärder handlar om att åstadkomma ett långsamt och kontrollerat framfödande från när huvudet skymtar i vulva.

Två barnmorskor

Aktuell svensk forskning visar att två barnmorskor under utdrivningsskedet minskar förekomsten av bristningar grad III-IV hos förstföderskor och kvinnor som planerar för en vaginal förlossning efter kejsarsnitt. För att optimera prevention av grad III-IV bristning bör barnmorska 2 komma in när det bedöms vara ungefär 20 minuter kvar till beräknad födsel eller från det att föregående fosterdel skymtar i vulva. Tidsaspekten är också av betydelse för kvinnans upplevelse och för lärande mellan barnmorskor. Den andra barnmorskans roll är att stödja ett lugnt och långsamt framfödande. Arbetssättet har visat sig vara särskilt positivt för kvinnor med förlossningsrädsla och som inte har svenska som sitt modersmål.

Preventionsmodeller

Preventiva åtgärder har inte bara utvärderats enskilt utan även i form av multifaktoriella interventioner eller preventionsmodeller som introducerats i samband med en utbildningsinsats. Sammantaget har dessa preventionsmodeller visat sig minska förekomsten av bristningar grad II och sfinkterskador. I en preventionsmodell ingår flera interventioner som när de implementeras tillsammans kan ge bättre resultat än när de tillämpas individuellt. Det finns skillnader mellan de olika modellerna och utbildningspaketen men gemensamt för preventionsmodellerna är ett långsamt framfödande och manuellt perinealskydd. Andra komponenter i preventionsmodeller är god kommunikation mellan vårdgivare och kvinna (Norska modellen och OASI care bundle), förlossningsställning som är avlastande för perineum (STOMP och MIMA modellen), förlossningsställning med god uppsikt över perineum (Norska modellen) tvåstegsframfödande (MIMA modellen) samt episiotomi vid uppfattad risk för bristning (Norska modellen och OASI care bundle).

Klinisk erfarenhet

Under utdrivningsskedet kan perineum avlastas genom att kvinnan håller ihop benen, i motsats till klassiskt gynläge eller när benet läggs upp i benstöd vid sidoläge. Om avståndet mellan knäna minskas (adduktion) avlastas perineum ytterligare. Ett synligt resultat är då att barnets huvud kan glida tillbaka och vävnadernas genomblödning ökar. För ytterligare beskrivning se "Förlossningsställningar gynläge". 

Förberedelse under graviditeten

För kvinnan kan mental förberedelse och att ha kunskap om vad som händer fysiologiskt och hur det kommer att kännas vara en fördel. Att veta att vagina och perineum har en enorm elasticitet och möjlighet att töja sig kan minska rädslan för att brista. Kvinnor behöver också information om att det är vanligt att brista, speciellt vid första förlossningen.

Som kvinna kan man förbereda sig under graviditeten. Många kvinnor upplever att massage av perineum med oparfymerad olja hjälper dem att förbereda sig inför förlossningen och lära känna sin kropp. En metaanalys visar att massage av perineum med olja under den sista graviditetsmånaden minskar risken för klipp under framfödandet.

Upplevelser av utdrivningsskedet

Utdrivningsskedet har beskrivits av kvinnor som ett mycket intensivt och kraftfullt skede av förlossningen där upplevelser av rädsla, fascination och utmattning kan samexistera vilket kräver starkt fokus att hantera. Utdrivningsskedet och framförallt risken att brista är något som många kvinnor oroar sig för. Det är vanligt att kvinnan upplever en stark känsla från tryck mot ändtarmen som tilltar allt eftersom barnet tränger längre ner i förlossningskanalen. När barnet börjar skymta i vulva övergår trycket mot ändtarmen till en brännande och skärande smärta som kan upplevas mycket skrämmande. Det är lätt att som kvinna tro att en bristning redan skett, eller att en stor bristning ska uppstå. Smärtan kan istället ses som en signal att det finns risk för att skada kan uppstå om kvinnan inte tar det försiktigt.

Även om flertalet kvinnor upplever en brännande och skärande smärta så uppstår en viss naturlig bedövning då vävnaderna successivt utsätts för tryck. En del kvinnor upplever inte detta som någon smärtlindring, utan endast som en tillfällig lättnad då barnet glider tillbaka i vulva i värkpaus.

Stöd och information

Kvinnor behöver kontinuerligt stöd och närvaro under utdrivningsskedet. De upplever ofta att det är svårt att uppfatta och ta in information som ges varför det är viktigt att vara tydlig och bekräfta kvinnan. När metoder används för att förebygga bristningar eller påskynda förloppet under utdrivningsskedet är de av största vikt med tydlig information om syftet med dessa. Att inhämta samtycke till metoder och interventioner som används under utdrivningsskedet har visat sig påverka upplevelsen positivt och skapar trygghet.  

Krystsamtal

Det är viktigt att den födande kvinnan fått information om vikten av ett långsamt framfödande i förlossningens slutskede. Förberedelse innebär att kvinnan är införstådd med varför detta är viktigt, får information om hur krystskedet vanligtvis går till, vad barnmorskan gör för att förebygga bristningar samt hur viktigt samarbetet mellan barnmorskan och kvinnan är.

Bristande kommunikation på grund av att kvinnan inte talar svenska kan ses som en riskfaktor. Tolk eller kulturdoula rekommenderas för att underlätta kommunikation mellan kvinnan och personal.

Information som behöver ges

• Smärtans budskap: ta det försiktigt. Det kommer att skära och bränna men smärtan avtar i värkpaus.
• Sidoläge eller fyrfota är förlossningsställningar som kan vara avlastande.
• Det är viktigt att andas genom de sista värkarna när barnets huvud skär igenom.
• Smärtlindring finns tillgänglig under utdrivningsskedet, såsom varma handdukar eller pudendusblockad.

Krystsamtal ska journalföras.