Prevention

De allra flesta kvinnor får någon form av förlossningsbristning. Det är därför av största vikt att alla blir undersökta efter förlossningen på ett strukturerat sätt. Två bedömare ökar detektionsgraden av bristningar och i Socialstyrelsen nationella riktlinjer från 2023 tas detta upp som högsta prioritet för förlossningsvården, och arbetssättet kan även ses om ett lärandemoment.

Det är viktigt att den barnmorska eller läkare som är behjälplig med bedömning av bristning har goda kunskaper och erfarenhet av att diagnostisera och suturera förlossningsbristningar.

Metod

Information

Informera kvinnan om att du behöver undersöka slidan och mellangården för att kunna bedöma om det finns bristningar som behöver sys. Informera om att du tar hjälp av en kollega för diagnosticering och eventuell suturering. Inhämta samtycke innan du börjar undersöka. Informera om att både vaginal och anal palpation behövs utöver inspektion för att kunna bedöma bristningsgrad.

Se till att du har bra belysning och att hon ligger i en avlastande position i benstöden. Ha vaginaspekulum och Allis’ peanger tillgängliga.

Vid synlig bristning behövs adekvat bedövning för fullständig undersökning.

Vi rekommenderar att man lägger en pudendusblockad antingen transvaginalt eller transkutant. Den transkutana tekniken är något enklare och möjligen mindre smärtsam än den transvaginala tekniken. Oftast behövs komplettering med infiltrationsanestesi för optimal bedövning.

Ytliga bristningar kan även bedövas med gel eller spray innehållande lidocain.

Preparat, jämförande tabell

Vad gäller maxdoser ska man räkna efter om patienten har fått annan lokalbedövning, t.ex. i epidural. Mepivakain (Carbocain®) har låg toxicitet och ca en timmes duration. Som tumregel kan man använda upp till 40 ml bedövning, sedan ska man räkna på totaldosen. Ropivacain sitter i längre och har intermediär toxicitet. Marcain har också lång duration men är mer toxiskt. Med dessa preparat ska man dosberäkna om man använder mer än 20 ml.

Långverkande medel har inte längre anslagstid än kortverkande och kan användas vid PDB efter förlossningen.

Tabell 1. Toxikologiska data över lokalanestesimedel (från Internetmedicin, Narkosguiden)

	Lidokain (Xylocain®)	Mepivakain (Carbocain®)	Ropivakain (Narop®)	Bupivakain (Marcain®)
Anslagstid	Snabb	Snabb	Snabb	Snabb
Duration	Kort	Kort-medellång	Lång	Lång
Toxicitet	Låg	Låg	Intermediär	Hög
Halveringstid		1,9	1,8	2,7
Maxdos vid ett och samma tillfälle (<4 h)	4 mg/kg (upp till max 400 mg)	5 mg/kg (upp till max 400 mg)	3 mg/kg (upp till max 300 mg)	2 mg/kg (upp till max 150 mg)
Maxdos 70 kg patient	28 ml lidokain 10 mg/ml	35 ml mepivakain 10 mg/ml	28 ml ropivakain 7,5 mg/ml	56 ml bupivakain 2,5 mg/ml
Max dygnsdos	1200 mg	1000 mg	800 mg	400 mg

Pudendusblockad

Det tar uppemot en kvart innan bedövningen har uppnått fullgod effekt. Testa därför alltid bedövningen först.

2 olika PDB-typer finns:

Inre
Yttre

Komplikation: Komplikationer till PDB är sällsynta. Vid injektion intravasalt kan toxisk reaktion uppträda, likaså om för mycket bedövningsmängd har givits. Ha god kontroll på mängden. Större mängd ger bättre spridning i vävnaden.

Det finns ingen vetenskaplig grund för att använda annat än inre PDB innan barnet är förlöst. Om yttre PDB används innan barnet är fött ska man samtidigt palpera vaginalt för att försäkra sig om att man inte injicerar i barnet eller i uterusväggen.

En bra översiktsartikel om Smärtlindring vid förlossning finns i Läkartidningen.

Inre PDB

Inre PDB läggs via vagina med Kobaknål som har begränsad räckvidd för att inte riskera injektion i uterus eller foster.

Yttre PDB

Hos icke gravid, även nyförlöst patient kan pudendusblockad läggas via huden antingen invid introitus eller nedanför lateralt om anus. Vilken teknik man vill använda är en smaksak, båda fungerar bra. Den nedre kan vara mer effektiv för att försörja de delar som området kring anus.

Yttre PDB i höjd med introitus

Enkel att lägga och kräver inget finger i vagina. Kort i.m. nål.

Yttre PDB nedom anus

3 cm utanför och nedanför anus. Ett finger behövs i vagina för att känna spinatagggen. Lång i.m nål. Kan vara mer effektiv för att bedöva rektala pudendusgrenar. Bedöva antingen ovanför eller nedanför anus. Klocka 3 och 9 vid anus går stora kärl, undvik dessa.

Teknik för inre transvaginal pudendusblockad

Vid den klassiska pudendusblockade används en specialutformad nål med hylsa, s.k. kobaknål. Nålen är inne hylsan då den förs in, detta för att skydda vävnaderna i slidan.

Spina ischiadica lokaliseras med pekfingret och ligamentum sacrospinosus med långfingret (vänster hand för vänster sida och byt hand för höger sida eller så roterar man sin hand och vid sidbytet placerar man långfingret på spina och pekfingret på ligamentet).

Hylsan förs in mellan fingrarna och när den är ordentligt mot vävnaden, strax under spina, sticks nålen in ca 1 cm i vävnaden. Många patienter upplever detta obehagligt/smärtsamt eftersom ligamentet är stramt.

Före injektion måste man aspirera i två plan, vilket innebär att man aspirerar därefter roterar 180° och aspirerar igen. Detta för att förvissa sig om att nålen inte ligger intravasalt. Får du blod i sprutan, dra ut nålen och stick om.

Teknik för transkutan yttre pudendusblockad intill introitus

Vad behövs

Grön intramuskulär nål.

Hur man gör

Dra upp 5-10 ml i en spruta per sida, carbocain eller långverkande medel.
Sprita insticksstället.
Sätt spetsen 2 cm lateralt från introitus, på utsidan av kanten till yttre labia major.
Stick in rakt i riktning mot spinataggen och stanna upp om patienten upplever smärta, aspirera och injicera en liten mängd carbocain.
Fortsätt för in nålen helt.
Aspirera.
Byt läge om du får blod i sprutan.
Injicera resten av bedövningsmedlet.

Upprepa proceduren på andra sidan.

FigurTranskutan yttre PDB

Teknik för transkutan nedre yttre pudendusblockad

Vad behövs

Kanyl lång 21 G 0.8x80 mm
Två 10 ml eller en 20 ml spruta
Uppdragningskanyl
Lokalbedövningsmedel
Desinfektionsmedel för hud
Undersökningshandskar

Hur man gör

Patienten i gynläge eller på kanten av sängen. Man behöver kunna sänka sprutan nedanför britsen för att komma åt.

Informera patienten om att det blir två stick på skinkorna och att man känner med ett finger i vagina.
Dra upp 2 st. 10 ml sprutor med lokalbedövningsmedel.
Mät upp en punkt 3 cm lateralt och 3 cm sakralt om anus på båda sidor. Här finns bara fett och man riskerar inte att sticka i rektum eller stora kärl. Desinficera huden.
Känn med ett finger i vagina. För in fingret så långt du når. Börja känna rakt bakåt och identifiera sakrum. Följ vaginas bakvägg ca 5 cm ut åt sidan. På kanten av bäckenbenet sitter spina ischiadica anterior inferior ”spinataggen”. Den känns som en liten upphöjning på bäckenbenskammen riktad medialt. Den är olika utvecklad hos olika individer och är ibland inte identifierbar. Området är smärtkänsligt så var lätt på handen.
Håll fingret kvar mot platsen för taggen.
Säg till patienten och stick från den punkt du valt och sikta med nålspetsen i riktning mot men inte in i ditt finger. Gå inte igenom vaginalväggen. Oftast behövs hela nålens längd. Aspirera och spruta några ml bedövningsvätska. Flytta nålen någon cm, aspirera i varje nytt läge och spruta igen så att bedövningsmedlet fördelas i vävnaden runt spinataggen. Om man får utbyte av arteriellt blod vid aspiration, backa nålen ½ cm och prova igen. Det är ofarligt och tyder på att injektionen kommer att hamna rätt. Låt bli att injicera om det kommer blod vid aspiration, flytta nålspetsen.

Upprepa proceduren på andra sidan. Effekten sätter in inom några minuter.

Injektionen kan upprepas var åttonde timme.

Figur Teknik för transkutan, yttre pudendusblockad

Vad kan hända

Vid vasovagal reaktion, behandla symtomatiskt.
Det förekommer (ca 1/100) att bedövningen sprids till benets nerver och orsakar domning i ben och gångsvårigheter. Patienten ska informeras om detta och att det är övergående.
Avföring och miktion påverkas sällan.

Figur Pudendusnervens anatomi

Injektionsområde höger sida

Lig. sacrospinosus
Lig. sacrotuberosus
Alcock's kanal med pudendusnerven
N. clitoris (inte i Alcock's canal)
Perineala grenen av n. pudendus
N. rectalis inf.
M. obturatorius
M. piriformis

S2, S3 och S4: sakrala nervrötter som ger upphov till n. pudendus.

Sutureringsmall

Anestesi: Ange typ av bedövning samt mängd/styrka.
Diagnostik
Utför bidigital palpation i vagina och rektum.
Använd fransyskor/peang Allis för att identifiera de olika strukturerna.

Labia: Bedöm labia majora och minora och beskriv eventuell bristning.
Vagina: Använd hymen som riktmärke. Dokumentera utifrån klockslag. Ange bristningens längd i cm, uppskatta från hymen mot fornix. Om rektovaginala fascian är involverad i bristningen, ange detta. Annars dokumenteras att vaginal bristning är ytlig.
En separat penetrerande skada mellan vagina och tarm utan sfinkterengagemang (buttonhole) klassificeras inte som sfinkterskada.
Perinealkropp: Bedöm perinealkroppens höjd <1 cm, 1-2 cm, >2 cm, tunnaste området. Bedöm vilka strukturer som är involverade; m. puboperinealis, av mm. transversus perinei djup och ytlig del och/eller m. bulbocavernosus.
Sfinkter: Se figur. Bedöm omfattningen av bristning i den externa sfinktern. Bedöm interna sfinktern. Bedöm om slemhinnan i analkanalen ovanför linea dentata är intakt (grad III) / är involverad (grad IV).
Perinealhud: Hel/brusten. Perinealhuden kan vara brusten hela vägen fram till linea dentata, men med hel sfinkter är det inte en grad III-IV bristning.

Dokumentation

Klassificera bristningen
Ange VAD som suturerats
Ange metod/antal suturer
För bristningsregistret:
PISA – Palpation, Inspektion (IAS), Suturering, Antibiotika

Figur

Hur perinealkroppshöjd bedöms för förståelse

Bristningens längd i vagina, mäts från apex (bristningens början längst in i vagina).

Bristningens djup i perinealkroppen mäts i höjdled, proximalt från hymen.

För att förstå hur bristningen har suturerats, ange med vilken teknik vaginal bristning suturerats (fortlöpande/enstaka). Om enstaka teknik använts ange antal suturer, vid fortlöpande teknik ange antal omtag. Ange om rektovaginala fascian är involverad i bristningen och hur den suturerats. Ange med vilken teknik perinealkropp suturerats samt vilka muskelfästen som adapterats. Ange hur perineal hud suturerats. Ange alltid materialval.

Vid dokumentation i Obsterix op mall: Komplettera den automatgenerade anteckningen med bedömning av de perineala musklerna och rektovaginala fascian via ”Skapa text”-knappen sid 3.

Fraseditor kan användas där sådan är möjlig.

Exempel dokumentation grad 2

Sutur av förlossningsskada Diagnos och op. koder.
Operationsdatum: 20XX-XX-XX. Början kl: XX:XX. Slut kl: XX:XX

Anestesi: Yttre PDB läggs enligt riktlinje inför inspektion.

Bimanuell palpation vid inspektion. Perinealkroppen palperas 2,5 cm hög och interna och externa sfinktern bedöms intakta. Det har uppstått en djup vaginalruptur kl: 5 involverande rektovaginala fascian, 5 cm lång och en ytlig vaginalruptur kl: 7 i nedre halva vagina samt en perinealruptur grad II som omfattar m transversus perinei, ytlig och djup del och 1 cm av perinealhuden.

Med finger i rektum sutureras rektovaginala fascian kl 5 med fortlöpande Vicryl© 2/0. Vaginalslemhinnan sutureras kl 5 och 7 fortlöpande med Vicryl rapide© 2/0 till hymen. M transversus perinei adapteras med varsin sutur Vicryl© 2/0 i den ytliga respektive djupa delen. Huden sutureras fortlöpande med Monocryl©. Torkkontroll utförs.

Exempel dokumentation grad 3c

Sutur av förlossningsskada Diagnos och op. koder.
Operationsdatum: XXXX-XX-XX. Början kl: XX:XX. Slut kl: XX:XX.

Anestesi: Spinal

Bidigital palpation vid inspektion. Perinealkroppen palperas <1 cm tjock. Externa sfinktern bedöms helt rupturerad kl 1, inre sfinktern har brustit. Det har uppstått en djup vaginalruptur kl: 5 involverande rektovaginala fascian, 5 cm lång och en ytlig vaginalruptur kl: 7 i nedre halva vagina samt en perinealruptur som omfattar m puboperinealis och m transversus perinei ytlig och djup del och 3 cm av perinealhuden.

Med finger i rektum sutureras rektovaginala fascian kl 5 med fortlöpande Vicryl© 2/0. M puboperinealis tas med i sista taget. Inre sfinktern sutureras fortlöpande med Vicryl© 3/0. Externa sfinktern sutureras med enstaka Vicryl© 0/0 end-to-end, 3 stygn. Analkanalens slemhinna är intakt. Vaginalslemhinnan sutureras kl 5 och 7 fortlöpande med Vicryl rapide© 2/0 till hymen. M transversus perinei adapteras med 2 suturer Vicryl© 2/0, varav en in den ytliga och en i den djupa delen. Slemhinnan i vestibulum vaginae och perinealhuden sutureras med varsin fortlöpande Monocryl© 4/0. Torkkontroll utförs.

Referenser

Edqvist M, Hildingsson I, Mollberg M, Lundgren I, Lindgren H. Midwives' Management during the Second Stage of Labor in Relation to Second-Degree Tears-An Experimental Study. Birth. 2017;44(1):86-94.
Andrews V, Sultan AH, Thakar R, Jones PW. Occult anal sphincter injuries--myth or reality? BJOG. 2006;113(2):195-200.
SBU Statens beredning för medicinsk och social utvärdering AfHTA, of Social Services. Diagnostik samt erfarenheter av bemötande och information. 2021-03-01;SBU-rapport nr 323.
Huber M, Larsson C, Lehmann JP, Strigård K, Lindam A, Tunón K. Sonographic postpartum anal sphincter defects and the association with pelvic floor pain and dyspareunia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023;102(10):1290-7.

Nu är det här avsnittet slut. Klicka på länken nedan eller använd menyn för att fortsätta:

Gå vidare till nästa avsnitt

undersokning

Figur De här strukturerna bedöms vid undersökning av bristning.

Hur ser det ut?

HYMEN är riktmärket!

Innanför hymen: vagina
Utanför hymen: vestibulum och vulva

Icke-adaperad hymen (se illustrationen)
- bristningen omfattar muskelfästen.
Innanför hymen -
- slemhinna, fascian, m. puboperinealis.
I nivå med och utanför hymen -
- M transversus perinei djup och ytlig del, m bulbocavernosus, externa och interna sfinktern.

Hur känns det?

Palpera med ett finger via vagina mot ditt finger i ändtarmen
Tydligt drag från sidan mot mitten känns i fingret i ändtarmen.

Rekommenderad undersökningsordning

Sära och inspektera de inre blygdläpparna. Skador i detta område behöver ofta sutureras pga att de annars kan läka ihop fel och ge dyspareuni.

Lyft upp och tryck fram fingret i ändtarmen ordentligt för att du ska kunna se hela vaginas bakvägg. Du kan använda spekulum för att bättre kunna se in i slidan, använd Allis-peang för att undersöka fascia och vilka muskelfästen som omfattas av bristningen.

Innanför hymen återfinns vaginalslemhinna, rektovaginala fascian och muskelfästen för m. puboperinealis. I nivå med hymen finns muskelfästet för m transversus perinei profundus som är den djupa delen av transversus perinei-muskeln, och som förbinder strukturerna innanför hymen med de ytliga delarna av perinealkroppen. Utanför hymen, i vulva, återfinns den ytliga delen av transversus perinei-muskeln direkt under huden. Nedanför den, mot analkanalen liggen den interna och externa analsfinktern.

Inspektion med finger per rektum och ev spekulum Leta strukturer med Allis’ peang, känn och titta
1. Innanför hymen: rektovaginala fascian (under slemhinnan)
2. I nivå med hymen: m transversus perinei profundus
3. Utanför hymen: transversus perinei superficialis
4. Extern sfinkter
5. Intern sfinkter/Analslemhinna

Om patienten blöder:

Identifiera blödande kärl sätt ett stygn.
Tamponera (ex tamponad dränkt i carbocain-adrenalin) och suturera senare.
Tillkalla kollega för god assistans.
Suturera på operation
Avvakta upp till ett dygn med suturering (kvinnan kan vårdas på BB-avdelning i väntan på operation)

Akuta levatorskador

Skador på levatormuskulaturen är svåra att se eller känna i akutskedet. Vid en djup och långvaginalbristning som engagerar hela bakväggen kan fettvävnad ses i rupturen. Då är ofta fästet för den rektovaginala fascian skadad och risk finns för djupare muskelskador. Riklig blödning, och vaginalhematom bör inge misstanke om levatorskada.

Klassificering

Tabell Perinealskador

Förklaringstexter till koderna är skrivna tabellerna i kursiv text.

*Svenskt namn*	*Kod*	*Beskrivning*
Första gradens bristning	O70.0	Skada på huden i vulva, labiae eller vagina. Behöver sutureras endast med ytliga suturer. Slidmynningens form motsvarar den före förlossningen.
Andra gradens bristning	O70.1	Skada på perineala muskler/fästen men inte ändtarmsmuskeln. Slidmynningens form är påverkad och bör återställas vid suturering. Vid isolerad vaginalbristning utan påverkan på perineum ska den beskrivas separat. Djup räknas vinkelrätt från slidväggens yta och till bristningens djupaste del. Längd räknas i hud/ slemhinneplanet.
	O70.1a	Perinealbristning grad 2 som omfattar mindre än halva perinealkroppen . Bristningen omfattar upp till halva perinealkroppen: m. bulbokavernosus, ytliga m. transversus perinei superficialis eller fästena för dessa muskler. Kan innefatta mindre än 2 cm djup vaginalbristning. "Liten grad 2"
	O70.1b	Perinealbristning grad 2 som omfattar mer än halva perinealkroppen . Bristningen omfattar mer än halva perinealkroppen: m. bulbokavernosus, ytliga och djupa m. transversus perineisuperficialis och/eller profundus eller fästena för dessa muskler. Kan innefatta mindre än 2 cm djup vaginalbristning. "Medelstor grad 2"
	O70.1c	Perinealbristning grad 2 som omfattar perinealkroppen och bristning djupare än 2 cm i nedre delen av vagina. Bristningen i vagina är upp till 4 cm lång. Bristningen omfattar perinealkroppen, är upp till 4 cm lång samt är mer än 2 cm djup: m. bulbokavernosus, ytliga och djupa m. transversus perinei, levatormuskulaturen eller fästena för dessa muskler samt den rektovaginala fascian "Stor grad 2 med nedre vaginalbristning"
	O70.1d	Perinealbristning grad 2 som omfattar perinealkroppen och bristning djupare än 2 cm som når till övre delen av vagina. Bristningen omfattar perinealkroppen, är mer än 4 cm lång samt är mer än 2 cm djup: m. bulbokavernosus, m. transversus perinei, och levatormuskulaturen eller deras infästning i perinealkroppen, samt rektovaginala fascian. "Stor grad 2 med hög vaginalbristning"
	O70.1e	Unilateral skada på m. levator ani Skada på ena sidans m levator ani kranialt om perinealplanet. M levator ani är fragmenterad eller avlöst från symfysen. Diagnosen kan användas ensam eller i kombination med annan bristningsdiagnos. Diagnosticeras ej i det akuta skedet.
	O70.1f	Bilateral skada på m. levator ani Skada på båda sidors m levator ani kranialt om perinealplanet. M levator ani är fragmenterad eller avlöst från symfysen. Diagnosen kan användas ensam eller i kombination med annan bristningsdiagnos. Diagnosticeras ej i det akuta skedet.
	O70.1W	Perinealbristning grad 2, annan specificerad. Använd helst inte denna kod.
	O70.1X	Perinealbristning grad 2, ospecificerad. Använd helst inte denna kod.
Isolerad vaginalruptur	O71.4	Perineum, perinealkropp och sfinktrar hela, ej penetrerande ruptur av vaginalvägg högre upp
Isolerad fullväggsskada	O71.8	Penetrerande fullväggskada mellan tarm och vagina ovanför sfinkterkomplexet. Sfinkterkomplexet är inte påverkat.
Tredje gradens bristning	O70.2	Skada på perineum och analsfinkter
	O70.2C	Sfinkterruptur, mindre än halva externa sfinktern Analkanalen har bibehållen rund form och främre väggen är täckt av vävnad där en del utgörs av extern sfinkter.
	O70.2D	Sfinkterruptur, mer än halva av den externa sfinktern (inkl total ruptur av externa sfinktern utan engagemang av interna sfinktern) Analkanalens runda form är påverkad men den interna sfinktern syns hel
	O70.2E	Sfinkterruptur, ruptur av både externa och interna sfinktern. Analkanalens runda form är påverkad och endast rektalslemhinnan är hel
	O70.2F	Isolerad skada på den interna sfinktern Den externa sfinktern är hel men det finns en ursparning i bakre slidväggen oralt om den där bara tarmvägg känns. Den interna sfinktern syns i kanterna och/eller med ultraljud. Klassas som sfinkterskada grad 3 i Bristningsregistret.
	O70.2X	Sfinkterruptur, ospecificerad- utan närmare diagnostik
Fjärde gradens bristning	O70.3	Fullväggsskada genom perineum, analsfinktrar och tarmvägg i analkanalen som kan sträcka sig upp i rektum. Skadan fortsätter från huden i anus öppning genom tarmslemhinnan i analkanalen ovanför linea dentata Den interna sfinktern som börjar vid linea dentata är då delad. Utesluter fullväggskada mellan tarm och vagina ovanför sfinkterkomplexet utan sfinkterruptur, O71.8, och skada på huden i perineum fram till linea dentata, grad 3.

Ultraljud

Det finns ingen konsensus gällande om perinealt eller endoanalt ultraljud skulle kunna förbättra diagnostiken av perinealbristningars omfattning i det akuta skedet. Svenska studier visar att tolkningen av bilderna omedelbart efter förlossning är osäker på grund av ödem eller blödningar i vävnaden och andra bildstörningar. Den verkar föreligga en påtaglig överlappning mellan skador och fysiologiska förändringarna i bäckenbotten efter förlossningen vilket medför många svårigheter att tolka ultraljudsresultat direkt efter födseln. Att använda 3D-EAUS på en förlossningsavdelning är krävande eftersom personalen generellt har liten erfarenhet av endoanalt ultraljud, vilket bidrar till svårigheter att få bra bildkvalitet. Ultraljudstekniken är känslig för hur proben hålls och vinklas, och rörelser hos patienten eller undersökaren under pågående undersökning påverkar bildkvaliteten påtaglig och försvårar den efterföljande bildtolkningen. Som screeninginstrument verkar det inte tillföra någon övertygande diagnostisk kraft till den klinisk undersökning vid diagnos av sfinkterskador. Därför blir den kliniska inspektionen och bidigitala undersökningen och gemensamma bedömningen avgörande.

Däremot är ultraljudsundersökning av värde vid misstanke om kvarstående skador i ett senare skede efter förlossning. Se avsnittet ”Uppföljning – Rådgivning vid kvarstående besvär”.