Skyddande faktorer med högt evidensvärde

• Varma våta kompresser mot perineum
• Massage av perineum under utdrivningsskedet
• Två barnmorskor vid framfödande

Andra faktorer där det inte finns lika stark evidens

• God kommunikation mellan barnmorskan och kvinnan
• Förlossningsställning där barnmorskan har god uppsikt över perineum
• Barnets huvud framföds i slutet av värk och kroppen på nästa värk

Långsamt framfödande

De flesta metoder som beskrivs för att förebygga bristningar har som syfte att åstadkomma ett långsamt framfödande så att kvinnans vävnader hinner töja sig och ge plats för barnet. Ett långsamt framfödande handlar bland annat om samspelet mellan barnmorska (eller läkare) och kvinna, manuellt perinealskydd och förlossningsställning.

Det finns klinisk konsensus kring att den sista delen av utdrivningsskedet ska gå långsamt och kontrollerat för att bristningar ska kunna förebyggas. Däremot varierar åsikterna kring hur detta ska åstadkommas och vilka komponenter som är viktigast. Dessutom är frågan; när ska det gå långsamt och vad innebär ett långsamt framfödande? Ett utdrivningsskede som överstiger 60 minuter har i studier visat sig vara en riskfaktor. De flesta förebyggande åtgärder handlar om att åstadkomma ett långsamt och kontrollerat framfödande från när huvudet skymtar i vulva.

Två barnmorskor

Aktuell svensk forskning visar att två barnmorskor under utdrivningsskedet minskar förekomsten av bristningar grad III-IV hos förstföderskor och kvinnor som planerar för en vaginal förlossning efter kejsarsnitt. För att optimera prevention av grad III-IV bristning bör barnmorska 2 komma in när det bedöms vara ungefär 20 minuter kvar till beräknad födsel eller från det att föregående fosterdel skymtar i vulva. Tidsaspekten är också av betydelse för kvinnans upplevelse och för lärande mellan barnmorskor. Den andra barnmorskans roll är att stödja ett lugnt och långsamt framfödande. Arbetssättet har visat sig vara särskilt positivt för kvinnor med förlossningsrädsla och som inte har svenska som sitt modersmål.

Preventionsmodeller

Preventiva åtgärder har inte bara utvärderats enskilt utan även i form av multifaktoriella interventioner eller preventionsmodeller som introducerats i samband med en utbildningsinsats. Sammantaget har dessa preventionsmodeller visat sig minska förekomsten av bristningar grad II och sfinkterskador. I en preventionsmodell ingår flera interventioner som när de implementeras tillsammans kan ge bättre resultat än när de tillämpas individuellt. Det finns skillnader mellan de olika modellerna och utbildningspaketen men gemensamt för preventionsmodellerna är ett långsamt framfödande och manuellt perinealskydd. Andra komponenter i preventionsmodeller är god kommunikation mellan vårdgivare och kvinna (Norska modellen och OASI care bundle), förlossningsställning som är avlastande för perineum (STOMP och MIMA modellen), förlossningsställning med god uppsikt över perineum (Norska modellen) tvåstegsframfödande (MIMA modellen) samt episiotomi vid uppfattad risk för bristning (Norska modellen och OASI care bundle).

Klinisk erfarenhet

Under utdrivningsskedet kan perineum avlastas genom att kvinnan håller ihop benen, i motsats till klassiskt gynläge eller när benet läggs upp i benstöd vid sidoläge. Om avståndet mellan knäna minskas (adduktion) avlastas perineum ytterligare. Ett synligt resultat är då att barnets huvud kan glida tillbaka och vävnadernas genomblödning ökar. För ytterligare beskrivning se "Förlossningsställningar gynläge". 

Förberedelse under graviditeten

För kvinnan kan mental förberedelse och att ha kunskap om vad som händer fysiologiskt och hur det kommer att kännas vara en fördel. Att veta att vagina och perineum har en enorm elasticitet och möjlighet att töja sig kan minska rädslan för att brista. Kvinnor behöver också information om att det är vanligt att brista, speciellt vid första förlossningen.

Som kvinna kan man förbereda sig under graviditeten. Många kvinnor upplever att massage av perineum med oparfymerad olja hjälper dem att förbereda sig inför förlossningen och lära känna sin kropp. En metaanalys visar att massage av perineum med olja under den sista graviditetsmånaden minskar risken för klipp under framfödandet.

Upplevelser av utdrivningsskedet

Utdrivningsskedet har beskrivits av kvinnor som ett mycket intensivt och kraftfullt skede av förlossningen där upplevelser av rädsla, fascination och utmattning kan samexistera vilket kräver starkt fokus att hantera. Utdrivningsskedet och framförallt risken att brista är något som många kvinnor oroar sig för. Det är vanligt att kvinnan upplever en stark känsla från tryck mot ändtarmen som tilltar allt eftersom barnet tränger längre ner i förlossningskanalen. När barnet börjar skymta i vulva övergår trycket mot ändtarmen till en brännande och skärande smärta som kan upplevas mycket skrämmande. Det är lätt att som kvinna tro att en bristning redan skett, eller att en stor bristning ska uppstå. Smärtan kan istället ses som en signal att det finns risk för att skada kan uppstå om kvinnan inte tar det försiktigt.

Även om flertalet kvinnor upplever en brännande och skärande smärta så uppstår en viss naturlig bedövning då vävnaderna successivt utsätts för tryck. En del kvinnor upplever inte detta som någon smärtlindring, utan endast som en tillfällig lättnad då barnet glider tillbaka i vulva i värkpaus.

Stöd och information

Kvinnor behöver kontinuerligt stöd och närvaro under utdrivningsskedet. De upplever ofta att det är svårt att uppfatta och ta in information som ges varför det är viktigt att vara tydlig och bekräfta kvinnan. När metoder används för att förebygga bristningar eller påskynda förloppet under utdrivningsskedet är de av största vikt med tydlig information om syftet med dessa. Att inhämta samtycke till metoder och interventioner som används under utdrivningsskedet har visat sig påverka upplevelsen positivt och skapar trygghet.  

Krystsamtal

Det är viktigt att den födande kvinnan fått information om vikten av ett långsamt framfödande i förlossningens slutskede. Förberedelse innebär att kvinnan är införstådd med varför detta är viktigt, får information om hur krystskedet vanligtvis går till, vad barnmorskan gör för att förebygga bristningar samt hur viktigt samarbetet mellan barnmorskan och kvinnan är.

Bristande kommunikation på grund av att kvinnan inte talar svenska kan ses som en riskfaktor. Tolk eller kulturdoula rekommenderas för att underlätta kommunikation mellan kvinnan och personal.

Information som behöver ges

• Smärtans budskap: ta det försiktigt. Det kommer att skära och bränna men smärtan avtar i värkpaus.
• Sidoläge eller fyrfota är förlossningsställningar som kan vara avlastande.
• Det är viktigt att andas genom de sista värkarna när barnets huvud skär igenom.
• Smärtlindring finns tillgänglig under utdrivningsskedet, såsom varma handdukar eller pudendusblockad.

Krystsamtal ska journalföras. 

Det vanligaste sättet att dela in krystning är spontan krystning och forcerad krystning. Emellanåt ser man också att aktiv krystning nämns. Vid alla typer av krystning bör ingå stöd, uppmuntran och feedback till kvinnan om progress. Barnmorskan måste vid alla typer av krystning vara beredd på att bromsa framfödandet vid plötslig progress om det finns risk att förloppet går för fort. Att åstadkomma ett långsamt framfödande innebär för kvinnans del att hon avstår från aktiv krystning under den del då barnets huvud framföds alltmer och istället fokuserar på att andas genom värkarna. Detta kan fortgå länge, även när barnet i princip står i genomskärning.

Dokumentera vilken krystteknik som har använts. 

Spontan krystning

Summering spontan krystning:

• Kvinnan krystar utifrån spontan krystkänsla
• Oftast öppen mun, vokaliserar
• Oftast utnyttjas inte hela värken

Många gånger ”låter” kvinnan när det blir smärtsamt och på så sätt kanaliseras kraften utåt istället för mot bäckenbotten. Det är viktigt att kvinnan ges stöd, uppmuntran och hjälp till ett långsamt och kontrollerat framfödande om utdrivningsskedet går för fort. Det kan åstadkommas genom att be kvinnan att andas genom värken, ändrad förlossningsställning till en ställning som bromsar framfödandet (sidoläge/ fyrfota) och genom att använda perinealskydd.

Aktiv/styrd krystning

Summering aktiv krystning:

• Verbala instruktioner
• Icke-verbala instruktioner. Visa hur kvinnan ska ta tag om benen för att flektera dem, sätta hakan i bröstet och hålla andan.
• Handdukstrick (norska knuten) eller motsvarande. Kvinnan och barnmorskan har ”dragkamp” med lakan/draglakan i syfte att få kvinnan att lägga kraften neråt.  

Barnmorskan styr kvinnans krystning. I instruktionerna ingår ofta att kvinnan ska utnyttja hela värken, hålla andan och använda kraften nedåt mot bäckenbotten. Kvinnan lägger därmed på extra buktryck utöver det tryck som värken i sig åstadkommer.  

Denna typ av krystning kan vara nödvändig vid värksvaghet eller tung bedövning som gör att kvinnan inte har tillräcklig krystkänsla, eller vid utebliven progress av spontan krystning. Det är inte helt ovanligt att en felbedömning av hur långt barnet trängt ner i bäckenet föranleder en för tidig krystning, vilket framförallt hos förstföderskor inte ger önskad progress. Ibland är det svårt att bedöma station. Vaginal undersökning bör verifieras med yttre palpation vid tveksamhet om station. Har kvinnan provkrystat bör effekten utvärderas efter 3 - 5 värkar. 

Forcerad krystning

Summering forcerad krystning:

• Levatorpress
• Gynläge
• McRoberts*

Vid forcerad krystning kombineras aktiv krystning med levatorpress och gynläge (eller annan flektion typ McRoberts*). Levatorpress innebär att barnmorskan eller läkaren skapar ett riktat tryck mot levatormuskulaturen med sina fingrar i vagina för att visa kvinnan var hon ska lägga kraften eller att manuellt försöka relaxera spänd muskulatur. Forcerad krystning bör användas restriktivt men kan vara nödvändigt vid hotande fosterasfyxi eller vid uttalad värksvaghet.

*McRoberts innebär hyperflektion av kvinnans ben och ingår som en del av behandling av skulderdystoci

Syftet med perinealskydd är att barnmorskan eller läkaren med sina händer försöker åstadkomma ett långsamt framfödande av barnets huvud och axlar så att kvinnans vävnader hinner töja sig och bristning minimeras. Även om effekten av perinealskydd inte är helt klarlagd så rekommenderas att perinealskydd används vid alla förlossningar. Enbart manuellt perinealskydd är inte tillräckligt för att förhindra bristning utan förloppet kan behöva påverkas genom andra åtgärder som kommunikation, krystmetod och förlossningsställning. Vilken typ av perinealskydd man använder beror på den aktuella situationen, bedömning av riskfaktorer samt kvinnans val av förlossningsställning.

Det är viktigt att fortlöpande utvärdera perinealskyddet och vilket syfte det har. Tänk på händernas placering; var och hur trycket utövas både på kvinnans vävnader och på barnets huvud. Kvinnan ska informeras om syftet med perinealskydd och vad det innebär. En del kvinnor upplever att ett kraftigt perinealskydd gör ont. Nedan beskrivs de vanligaste varianterna av manuellt perinealskydd.

• C-greppet
• Det finska greppet
• Ritgens manöver
• En hand på vertex
• Hands-poised (händerna redo)
• Axlars framfödande
• Tvåstegsprincipen

Uppsikt över perineum

För att kunna bedöma om framfödandet går tillräckligt långsamt, behöver barnmorskan ha god uppsikt över perineum. Detta kan åstadkommas i de flesta förlossningsställningar med undantag för huksittande. Om kvinnan önskar föda i en ställning där barnmorskan upplever att det är svårt att få bra uppsikt bör hon informera kvinnan om detta och föreslå henne att byta ställning. Uppsikt över perineum innebär att utvärdera eventuella risktecken som färg, blödning från vagina, svullnad, elasticitet etc. Vid uttänjning av perineum blir trycket så stort att blodtillförseln minskar. Om man observerar risktecken på bristning så behöver dessa åtgärdas. Detta kan ske genom att be kvinnan att ändra ställning så att perineum avlastas och genomblödningen förbättras. Att barnets huvud glider tillbaks i värkpaus är fördelaktigt då det innebär att vävnaderna kan återhämta sig. Principen med “2 steg framåt och 1 tillbaka” innebär att kvinnans vävnader tänjs successivt och barnmorskan kan se till att progressen blir mycket kontrollerad under resterande krystvärkar.

Manuellt perinealskydd

Syftet med perinealskydd är att barnmorskan eller läkaren med sina händer försöker åstadkomma ett långsamt framfödande av barnets huvud och axlar så att kvinnans vävnader hinner töja sig och bristning minimeras. Även om effekten av perinealskydd inte är helt klarlagd så rekommenderas att perinealskydd används vid alla förlossningar. Enbart manuellt perinealskydd är inte tillräckligt för att förhindra bristning utan förloppet kan behöva påverkas genom andra åtgärder som kommunikation, krystmetod och förlossningsställning. Vilken typ av perinealskydd man använder beror på den aktuella situationen, bedömning av riskfaktorer samt kvinnans val av förlossningsställning.

Det är viktigt att fortlöpande utvärdera perinealskyddet och vilket syfte det har. Tänk på händernas placering; var och hur trycket utövas både på kvinnans vävnader och på barnets huvud. Kvinnan ska informeras om syftet med perinealskydd och vad det innebär. En del kvinnor upplever att ett kraftigt perinealskydd gör ont. Nedan beskrivs de vanligaste varianterna av manuellt perinealskydd.

C-greppet

C-greppet

Det vi här benämner som C-greppet innebär att barnmorskan håller sin ena hand på barnets huvud och den andra som ett c-grepp på perineum. Handen på barnets huvud styr farten på framfödandet och är den hand som används för att bromsa om så behövs. Handen på perineum används för att stödja och hålls kvar när axlarna framföds. Att enbart hålla ett hårt perinealskydd är inte tillräckligt om det finns tecken på förestående bristning. Ett hårt ihärdigt tryck på en redan skör vävnad kan i värsta fall försämra genomblödningen. Perinealskyddet ska då kombineras med en avlastande förlossningsställning och god kommunikation.

Figur Manuellt perinealskydd, tvåhandsgrepp

Det finska greppet  

Det finska perinealskyddet ingår som en del av en utbildningsinsats för att förebygga sfinkterskador och som framförallt används i Finland och Norge men även på flera kliniker i Sverige.

Ena handen placeras tätt på perineum, tummen och pekfingret på var sin sida. Resterande tre fingrar är böjda under. Man kommer med handen under-in- och uppåt, på detta sätt undviker man gapet mellan handen och perineum. Andra handen är placerad på barnets huvud, den reglerar och bestämmer hastigheten och bromsar vid behov. Samtidigt skall man ha uppsikt över perineum och eventuella tecken på allvarliga bristningar. Kvinnan skall flåsa ut de sista värkarna för att minimera eller stoppa krystningen. Axlarna förlöses med försiktighet i bäckenaxelns riktning.

Figur Finska greppet (fotograf Jouko Pirhonen)

Ritgens manöver 

Ritgens manöver innebär att barnmorskan med sina fingrar försöker identifiera barnets haka mellan anus och svanskotan och trycker med dessa uppåt framåt. Den andra handen stöttar barnets huvud och kontrollerar barnets framfödande och dess flexion. Ritgens handgrepp kan användas mellan värk och under värk (modifierad Ritgens handgrepp). Den senare används även då man vill påskynda förlossningen. En svensk randomiserad studie från 2008 visade inga skillnader i sfinkterskador i gruppen som lottats till modifierad Ritgens manöver och den grupp som lottats till sedvanligt perinealskydd motsvarande c-greppet.

Figur Ritgens manöver

 Hand-pa-vertex

En hand på vertex

Detta grepp kan användas ensamt eller i kombination med ”perineumhanden” vid C-greppet, Finska greppet och Ritgens manöver. Syftet är att genom att utöva ett lätt tryck på vertex bromsa framfödandet. Förutom att bromsa kan handflata och fingrar hjälpa till att åstadkomma flexion av den bjudande delen av barnets huvud. Hypotesen med att försöka åstadkomma flexion av barnets huvud är ett minskat omfång av den bjudande delen av barnets huvud.

Vid upprätta förlossningsställningar som knästående och stående håller många barnmorskor enbart perinealskydd på barnets huvud. Syftet är då att kunna bromsa farten ifall det kommer en kraftig värk eller om barnmorskan tappar kommunikationen med kvinnan.

Hands-poised (händerna redo)

Hands-poised (händerna redo)

Hands-poised innebär att barnmorskan inte håller vare sig på barnets huvud eller på perineum. Barnmorskan håller sina händer redo för att övergå till aktivt perinealskydd vid behov. Om hands-poised ska användas måste kommunikationen mellan barnmorska och kvinna vara mycket god. Dessutom ska barnmorskan vara beredd på att använda perinealskydd om risktecken uppträder. Forskningsresultaten är motsägelsefulla gällande förekomst av sfinkterskador när hands-poised jämförts med perinealskydd i randomiserade studier. Vi rekommenderar att man använder manuellt perinealskydd.

Axlars framfödande

Axlars framfödande

Det är viktigt att komma ihåg att även skydda perineum när axlarna framföds. Det traditionella sättet att bistå vid axlars framfödande är att både hjälpa till vid den fjärde rotationen samt att "sänka" så att främre axeln framföds först. Efter att axlarna framfötts följs bäckenaxelns riktning när kroppen föds fram. Problemet med att hjälpa till vid rotation och sänkning är dels att det ibland är svårt att förutse vilket håll barnet kommer att rotera men framförallt att det finns risk att en bristning uppstår vid en överdriven sänkning. Istället är en spontan rotation att föredra i normalfallet samt att barnmorskan är uppmärksam på när en förlängning ses vid barnets hals för då har främre axeln gått under symfysen. Istället för att sänka kan man direkt höja i bäckenaxelns riktning och bakre axeln framföds först. En försiktig sänkning kan vara nödvändig om barnet är stort.

Vid fyrfota, knästående, pallförlossning och stående bjuder sig bakre axeln först. Att förlösa främre eller bakre axel först har inte visat sig påverka förekomst av sfinkterskador. Det är inte helt ovanligt att barnet har en hand vid hakan och många barnmorskor upplever att detta orsakar bristningar. Det finns ingen evidens för om hand vid hakan påverkar förekomsten av sfinkterskador och inte heller om det är bättre att försiktigt lösa armen eller låta den vara.

Tvåstegsprincipen

Tvåstegsprincipen

Bifynd från en randomiserad studie visade att ett framfödande av barnets huvud och axlar i två steg minskade risken för sfinkterskador. Tvåstegsprincipen innebär att barnets huvud föds fram i slutet av värk eller i värkpaus för att åstadkomma ett långsamt framfödande. Vid nästa värk sker den sista rotationen spontant och axeln bjuder sig. En del av värkpausen utnyttjas till huvudets framfödande och värkpausen blir på så sätt något kortare. Barnmorskan har tid att ställa om sitt perinealskydd efter behov och kan skydda perineum när axlarna föds fram. Motargumentet mot tvåstegsprincipen är ofta en rädsla för värksvaghet, skulderdystoci eller påverkat barn. I en studie var medeltiden 88 sekunder vid tvåstegsframfödande och tvåstegsmetoden var inte associerad med acidemi hos barnet (ph artär <7,10). Givetvis bör den kliniska situationen inklusive eventuella riskfaktorer utvärderas så att man bedömer att barnet har bra resurser och inte behöver födas på en värk. Den värkpaus kvinnan har haft mellan värkarna under krystskedet är den man kan förvänta sig när barnets huvud är framfött och man väntar på en ny värk.