Råd om efterkontroll

  • Smärtlindra väl
  • Förhindra obstipation
  • Undersök kvinnan innan hemgång, om möjligt i gynläge
  • Informera muntligt och skriftligt (patientinformationen)
  • Säkerställ att kvinnan vet vart hon kan vända sig om frågor uppkommer
  • Efter större bristning, erbjud uppföljningssamtal 
  • Vid efterkontroll, fråga efter smärta, miktion, avföring, samliv och gör gynundersökning
  • Om kvinnan upplever bristande funktion i underlivet ska varje klinik ha rutiner för var kvinnan ska erbjudas fortsatt utredning 

Checklista inför hemgång

  • Patientinformation från backenbottenutbildning.se, skriftlig och muntlig
  • Undersökning i gynstol utan instrument 
  • Se till att kvinnan vet vart hon kan vända sig vid besvär 
  • Fråga om det psykiska måendet

 

Tiden på eftervården/BB är för de flesta kort och mycket ska hinna gås igenom. Det är viktigt att kvinnan får information om de vanligaste graviditets- och förlossningsrelaterade besvären från bäckenbotten och att de oftast är övergående. Kroppen och bäckenbotten har stort behov av rehabilitering men det kan ta tid och det är individuellt. Säkerställ att kvinnan känner sig trygg med vart hon skall vända sig vid problem eller frågor.

 

Smärta

De flesta kvinnor upplever en viss smärta eller obehag från underlivet efter en vaginal förlossning. Tilltagande smärta eller smärta som kommer tillbaka snart efter förlossningen kan vara tecken på infektion, hematom men smärtor från underlivet kan även vara relaterade till en levatorskada. Vaginalhematom, kvarvarande eller tilltagande smärta, svårigheter att gå kan också vara tecken på djupa bristningar i levatormusklerna. Det kan då behövas extra smärtlindring och av största vikt med uppföljning och rehabilitering. Dokumentera smärta med NRS, i vila och i rörelse.

Smärtlindring

Efter en förlossning med perinealbristning, grad 2 eller mer, ska smärtlindring med förslagsvis paracetamol och NSAID erbjudas (Chou, 2010).  Komplettera vid behov med bedövningsgel. Icke farmakologisk smärtlindring såsom isbinda (East, 2020) kan prövas. Enstaka doser med opioder kan behövas. Om smärtan kvarstår eller tilltar ska komplikationer uteslutas genom läkarundersökning med palpation och ultraljud. Om kvinnan har mycket ont eller inte kan slappna av i muskulaturen kan en yttre PDB ge omedelbar smärtlindring.

Blåsfunktion

Fråga om hur det går att tömma blåsan. Vid smärta eller tveksamhet, kontrollera blåstömningen med bladderscan. Vid blåstömningssvårigheter som kvarstår vid hemgång är RIK bättre än KAD (Mulder, 2018). Epiduralbedövning, instrumentell förlossning, episiotomi och att vara förstföderska är riskfaktorer för blåstömningssvårigheter efter förlossning (Mulder, 2012). 

Tarmfunktion

Läckage av avföring efter förlossning är inte normalt om det inte är på grund av kraftfull laxering.  Leta noga efter missad bristning eller fistel. Det är viktigt att tarmen kommer i gång så att avföringen inte stockar sig och blir hård, det kan då göra mycket ont att bajsa. För att motverka obstipation föreslås i första hand mjukgörande medel, t.ex. paraffinemulsion som är en extemporeberedning. Man bör därefter fortsätta med bulkmedel (Inolaxol®, Visiblin® eller makrogolpreparat (Movicol®) och rikligt med vätska. Rent laxerande medel och lavemang bör bara ges på läkarordination efter sfinkterruptur. Om det gör ont att bajsa kan man använda t ex Xyloproct ® supp. Behövs opioider mot smärta är det extra viktigt att förstoppning motverkas.

Information

Lämna med patientinformationen från backenbottenutbildning.se, finns på flera språk och innehåller information om bl.a. nedanstående punkter. Beskriv vilken bristning kvinnan haft och hur den har sytts och visa på bilden. Se till att kvinnan vet vart hon kan vända sig vid ökande eller persisterande smärta i bäckenbotten eller andra besvär. Det finns även bra information på 1177. Var lyhörd för hur kvinnan mår psykiskt då risken för postpartumdepression ökar vid omfattande bäckenbottenskada. 

Bäckenbottenrehabilitering

Alla förlösta kvinnor informeras om att det behövs rehabilitering av bäckenbotten efter förlossningen. God funktion innebär att man kan knipa men även att man kan slappna av. Det är lämpligt att starta med identifieringsknip, en liten snabb kontraktion "blinkning", ganska snart efter förlossning när det inte gör ont. Rehabiliteringen bör ske succesivt och utifrån typ av bristning och tidigare besvär. Vid ingen eller liten bristning utan besvär kan träning ske på egen hand. Vid större bristningar eller vid uttalad smärta kan det behövas uppföljning på särskild eftervårdsmottagning innan efterkontrollen.

Tidigt insatt rehabilitering efter sfinkterskada kan reducera risken för analinkontinens till hälften. Bäckenbottenrehabilitering har även effekt mot ansträngningsinkontinens (4, 5, 6).

Om undersökningen på BB

Undersök inte med instrument utan känn efter med ett finger. Kvinnor med grad 2-bristning och/ eller klipp bör undersökas av barnmorska och kvinnor med sfinkterruptur bör undersökas av läkare innan utskrivningen. Det är lättare att se i gynstol. Berätta att du ska titta och känna försiktigt utan instrument. Syftet är att hitta infektion, suturhaverier och hematom som kräver behandling eller uppföljning. Ta tillfället i akt att berätta om vilken bristning kvinnan har haft och hur den har reparerats.

En bristning kan uppfattas som normal för vårdgivarna men är något nytt och ibland traumatisk för den nyförlösta kvinnan. Det kan vara bra att visa bristningen med spegel för att bekräfta det normala läkningsförloppet- det kan i sig vara smärtlindrande. 

  • Berätta under tiden vad du gör och varför och vad du hittar:
  • Titta på bristningen och palpera över mellangården
  • Känn försiktigt med ett finger i slidan för att känna att det är symmetriskt och att det inte finns tecken på hematom (smärta, asymmetri, inre svullnad) eller infektion (avvikande lukt, rodnade sårkanter, suturer som skurit, smärta).
  • Be kvinnan knipa lite och att slappna av för att säkerställa att hon hittar muskelkontrollen, framför allt avspänningen. Det är viktigt för att motverka överspänning och smärta i efterförloppet.
  • Titta efter hemorrojder och ge råd om bedövningskräm krämer/suppar från apoteket om det behövs

 

 

 

 

Undersökning vid efterkontroll

Information om bäckenbottenmuskelträning ska ges till alla förlösta såväl muntligt som skriftligt. Alla förlösta kvinnor informeras om vikten av bäckenbottenmuskelträning, så kallade identifieringsknip, efter förlossning. Tidigt insatt träning efter sfinkterskada reducerar risken för analinkontinens. Bäckenbottenträning har effekt mot ansträngningsinkontinens (Dumoulin, 2018; Sigurdardottir, 2020) men inte mot framfall.

Anamnes

Miktionsvanor, avföringsvanor och sex är laddat att tala om. Man får inte alltid rätt svar om man formulerar frågan “går det bra med … “du har väl inga problem med…” “kan du hålla dig?” Fråga och lämna utrymme för öppna svar som inte värderar prestation, vad man kan, utan funktion, hur det är.

  • Hur känns underlivet? Känner du igen ditt underliv?
  • Hur fungerar blåsan? Fungerar det att kissa? Läcker det urin och när, vilket tillfälle/situation?
  • Hur fungerar tarmen? Fungerar det att bajsa? Läcker det gaser? Läcker det avföring?
  • Hur fungerar det med samliv? Smärta vid penetrerande samlag, om aktuellt, annan smärta?

Berätta att undersökning i gynstol ingår i efterkontrollen för att se att allt är som det ska. Undersökningen ska innefatta inspektion, vaginal palpation och anal palpation i vila och vid knip.

Inspektion

Vid undersökning i gynstol inspekteras vulva, gärna tillsammans med kvinnan med hjälp av spegel. Mellangårdens hud kan vara hög och “fin” trots att muskelfästet där bakom saknas. Likaså kan huden över perineum vara låg men muskelfästena intakta. Inspektionen kan alltså visa hur huden och slemhinnan ser ut, men räcker inte för att bedöma om funktionen är normal. Om kanterna på hymen ligger flera centimeter långt isär kan det finnas en kvarstående defekt i muskelfästena därunder.

Vid inspektion av anus, bedöm om den är rynkad hela vägen runt eller om det finns släta områden framtill som tecken på att det saknas sfinkter. Bedöm den anocutana reflexen genom att nudda invid perineum och se hur musklerna rör sig. Avföring i ändtarmsmynningen är en markör för att funktionen av den interna sfinktern inte är normal.

Det går inte att avgöra mellangårdens tjocklek eller analsfinktertonus på utseendet. Att låta bli anal palpation “för att vara snäll” ger en signal om att den anala funktionen är oviktig eller pinsam. Att palpera alla kvinnor bidigitalt ger dig en referensram om vad ett normalfynd är. Känner man bara på kvinnor efter stora skador får man fel norm för normalfynd. Kvinnor med missade sfinkterskador som inte hittats på efterkontrollen är besvikna över att de inte undersökts utan fått höra att det “ser normalt ut”.

Be kvinnan både knipa och krysta för att se hur vävnaderna rör sig.

Palpation

Känn med ett finger åt sidorna i vagina för att hitta m. puborektalis och de djupare delarna av levatormusklerna innanför den. Be kvinnan både knipa och slappna av. Bedöm bäckenbottens tonus (kan vara svårt att bedöma tidigt efter förlossning). Om kvinnan har svårt att slappna av kan man be henne att först krysta lite. Beskriv gärna knipförmågan på en skala från 0-5 där 0 innebär är att det saknas knipförmåga och 5 är mycket god knipförmåga. Här används en modifierad Oxford-skala, MOS:

0=Ingen muskelanspänning alls

1=Förnimmelse av anspänning

2=Svag anspänning

3=Moderat anspänning

4=God anspänning

 5=Riktigt stark anspänning

Om det saknas vävnad elelr muskeln inte känns på ena eller båda sidorna kan det finnas en levatorskada som ökar risken för framtida framfall. Om levatorn har släppt från pubisbenet kan det kännas som en grop under blygdbenet framtill och avståndet mellan urinröret och slidans sidvägg är mer än 2 centimeter. Om det finns en skada på levatormusklernas infösting mot mellangården känns gropen längre utåt sidan i vagina. Det kan finnas levatorskada på båda sidor eller på en sida bara.

Knipförmågan kan vara utmärkt djupare inuti slidan men kvinnan kan ändå ha symtom från underlivet. Då ska man misstänka att muskelfästena i mellangården inte sitter ihop som de ska.

Vid bidigital palpation, bedöm hur tjock mellangården känns, anovaginala avståndet. Är den tjockare än 2 cm är det oftast helt normalt. Är det tunnare får man värdera knipförmågan vaginalt och rektalt och anamnesen-i denna grupp hittas de missade muskelfästes- och sfinkterskadorna. När man ber kvinnan att knipa kan även yttre inspektion vara av värde eftersom man då kan se att hon inte kan knipa med de perineala musklerna.

Om kvinnan inte kan aktivera sin bäckenbotten eller har smärta vid undersökning ska hon rekommenderas kontakt med fysioterapeut. Erbjud hjälp med att förmedla kontakt med fysioterapeut. Kompetenskarta för fysioterapeuter: Hitta fysioterapeuter – Fysioterapeuterna

För mer information vid besvär, se avsnittet om rådgivning vid bäckenbottenproblem efter förlossning. Se även vidare den lösenordskyddade delen av materialet.

Bäckenbottenrehabilitering efter förlossning

Efter graviditet och förlossning behöver bäckenbotten först rehabilitera sig och det tar olika lång tid beroende av olika faktorer. När bäckenbotten återhämtat sig kan bäckenbottenträning startas. Det är en progression och det är viktigt att vara lyhörd för kroppens signaler. För de flesta går detta bra och styrka och funktion har återfåtts inom det första året post partum. Bäckenbottenträning kan vara extra viktigt för kvinnor med levatorskada för att minska symtom men om ingen tydlig effekt på kontinens eller samliv erhålls efter 6 månader bör uppföljande undersökning göras. Vid uteblivna resultat av bäckenbottenträning, kvarvarande besvär som stör vardagen med försämrad livskvalitet skall kvinnan ha kontakt med specialistkompetent fysioterapeut och/eller specialistkompetent gynekolog.

  • Påbörja bäckenbottenträning (knipträning) med fokus på knipfunktionen kring ändtarmsöppningen ungefär en vecka efter förlossningen.
  • Påbörja kraftfullare knipträning efter en månad och sedan fortsätta med daglig träning i 6 månader. Det får kännas obehagligt, men ska vara uthärdligt och viktigt att kunna andas under knipet.
  • Avslappning av bäckenbottenmuskler vid knipträning, minst lika länge som knipet är mycket viktigt och måste betonas.
  • Undvik hopp, löpning och tung styrketräning den första tiden efter förlossningen tills bäckenbotten känns stark igen. Upplevelsen av en stark bäckenbotten kan ta flera månader, upp till ett år.
  • Fortsätt med att underhålla bäckenbottenmuskulaturens funktion och träna allsidigt.
  • I patientinformationen finns instruktioner om bäckenbottenträning

Att uppmärksamma:

Knipförmågan kan vara utmärkt djupare inuti slidan men kvinnan kan ändå ha symtom från underlivet. Då ska man misstänka att muskelfästena i mellangården inte sitter ihop som de ska.

Smärtor från underlivet kan vara levatorskada, för mycket bäckenbottenträning och för lite avslappning. Risk för spänningstillstånd i bäckenbottenmuskulaturen finns vid överträning, som ofta kan ske, speciellt vid levatorskador.

Om kvinnan inte hittar sina knipmuskler, har smärtor i musklerna vid palpation eller om man misstänker att det saknas funktion ska kvinnan rekommenderas att träffa fysioterapeut. Likaså om man bedömer att kvinnan har besvär utifrån hennes anamnes skall hon remitteras vidare enligt regionen/klinikens hänvisningsschema.

För mer information vid besvär, se avsnittet om rådgivning vid bäckenbottenproblem efter förlossning. Se även vidare den lösenordskyddade delen av materialet.

Nu är det här avsnittet slut. Klicka på länken nedan eller använd menyn för att fortsätta:

Allmänt om uppföljande undersökning

I basprogrammet för graviditet och förlossning ingår också en efterkontroll, besök till barnmorskan på barnmorskemottagningen. Alla kvinnor, oavsett om hon har fått en bristning eller inte, ska erbjudas återbesök till mödravårdsbarnmorska. Efter en större vaginal bristning eller sfinkterruptur ska kvinnan erhålla kontroll hos fysioterapeut eller läkare. Anamnesen syftar till att få reda på hur patienten har det. Den gynekologiska undersökningen syftar till att hitta skador som behöver behandling.

Att ett symtom är vanligt betyder inte att det är ”normalt” för den enskilda kvinnan. Många symtom klingar av under de första månaderna men kvinnan behöver få konkreta råd om vart hon kan vända sig om hon inte blir bra.

Varje enhet ska ha klara riktlinjer om vart kvinnan ska hänvisas vid problem.