Inte ens vid omfattande grad 4-skador behöver stomi anläggas primärt. Det förekommer att colorektalkirurger som inte är vana vid omfattande förlossningsskador har en annan uppfattning men läkningen postpartum är snabbare än efter andra typer av analt trauma. Vid sekundär infektion, fistel, sårruptur eller annan komplikation kan stomi övervägas men man bör först diskutera med specialistenhet.

Börja med att identifiera om det finns en skada på analslemhinna (grad 4) och intern sfinkter. Använd alltid ett finger i analkanalen vid inspektion av skadans omfattning. Det är ofta en stor fördel att ha kvar fingret analt vid den fortsatta sutureringen.

Vid en stor glipande skada är det en fördel att först adaptera perinealkroppens muskelfästen mot levatormuskulaturen (det som tidigare benämnts låg levatorsutur) för att återskapa och förstå anatomin bättre.
Analslemhinnan vid grad 4 sutureras som tarmvägg, med en fortlöpande monofilament-sutur med medelkort absorbtionstid, t.ex. monocryl. Adaptera linea dentata och kanterna väl.

En djup vaginalbristning sutureras sedan med ett finger som mothåll i rektum, fortlöpande med multifilament sutur, t.ex. Vicryl 2.0 i de djupa muskellagren i vagina och i rektovaginala fascian fram till hymen. Vaginalväggen i nästa lager sutureras med multifilamentsutur om den  behöver adapteras.

Därefter sutureras den interna sfinktern som finns utanför analslemhinnan. Den interna sfinktern börjar ½ cm oralt om den externa sfinktern i höjd med linea dentata och är ljusare än skelettmuskulatur (”kycklingfilé”). På grund av sitt höga glykogeninnehåll (glykogen binder vätska som ger ekofattig bild) är den också lätt att se med ultraljud, som en välavgränsad mörk ring om den är hel, eller som ett U eller O med naggad kant om den är skadad.  Den är 3-5 mm tjock längst distalt, nästan lika tjock som den yttre sfinktern och tunnas ut 3-4 cm upp där den fortsätter vidare som rektums muskellager. Den sutureras också med en fortlöpande sutur som t.ex. Biosyn eller Vicryl 3.0. Isolerad intern sfinkterskada förekommer men är sällsynt. Värdet av att suturera en sådan skada är inte klarlagt och ska vägas mot risken med att sy för mycket. Om man inte verifierat skadan med ultraljud bör man vara säker på att man inte blandar ihop intern sfinkterskada med en skadad rektovaginala fascia.

Tänk anatomiskt och sy varje lager för sig.

Identifiera därefter den bindväven/perimysium runt den externa sfinktern och de perineala musklerna. Oftast är den ena sidan mindre skadad och muskulaturen är blottad från denna sida. På den kontralaterala sidan finns en grop där muskel och perimysium är retraherade lateralt. På vardera sidan inuti inre blygdläppen finns perimysiet runt m. bulbokavernosus. Man kan sätta en hållsutur eller en fransyska när man letar för att få en känsla för anatomin. Extern sfinkter, mm bulbokavernosus och mm transversi perinei är alla är omslutna av perimysiet. Suturerna behöver omfatta perimysiet/muskelfascian för att få hållfasthet.
Den externa sfinktern innehåller cirkulära muskelfibrer som lateralt övergår i m. transversus perinei. Det kan därför vara svårt att vid sidan om medellinjen skilja extern sfinkter och m. transversi perinei från varandra. Dra med en fransyska och palpera och inspektera vad som händer i vävnaden i perineum och runt anus så att man kan återskapa anatomin.

Ovanför/innanför sfinktern adapteras perinealkroppens muskelfästen som ger sfinktersuturen avlastning.  Starta med 2-3 suturer i perimysiet runt externa sfinktern/m. transversi perinei. Överlappande sutur kan användas om man har en total skada och ändarna är tunna och fransiga. Man ska inte klippa extern sfinkter för att kunna göra en omlott/överlappande sutur som inte säkert ger bättre resultat (5). Här är det en fördel att använda multifilamentös tråd (Biosyn eller Vicryl) eftersom knyttekniken är lättare och resorbtionen går snabbare. Monofilament tråd (PDS) kan orsaka smärta eftersom knutarna blir små hårda piggar som ligger kvar i flera månader i analkanalen. Det finns ingen evidens för att den ena eller andra suturen är att föredra.

Dokumentera hur bristningen såg ut och vad du har sytt. Operationsmallen i journalsystemet eller Bristningsregistret vid grad 2, 3 eller 4-bristningar och/eller större cervix- eller vaginalrupturer behöver fylals i men den automatgenererde texten behöver fyllas oftast kompletteras med fritext för att ge detaljerad information. Notera alltid hur tjock perinealkroppen kändes (anovaginala avståndet) innan suturering, hur du bedömt den interna sfinktern och vilka suturmaterial du använt samt om patienten fått antibiotika eller inte på grund av bristningen.“PISA”. Dessa uppgifter ska sedan föras över till Bristningsregistret.

Se även bilder och filmer i den lösenordsskyddade delen av utbildningsprogrammet.

Figur Suturering av sfinktrar, analslemhinna (9)
(Av: Pelle Lindquist)