Grad 3-4 bristningar ska som regel sutureras på operationsavdelningen. Antibiotika ges peroperativt.

Inte ens vid omfattande grad 4-skador behöver stomi anläggas primärt. Det förekommer att colorektalkirurger som inte är vana vid omfattande förlossningsskador har en annan uppfattning men läkningen postpartum är snabbare än efter andra typer av analt trauma. Vid sekundär infektion, fistel, sårruptur eller annan komplikation kan stomi övervägas men man bör först diskutera med specialistenhet.

Börja med att identifiera om det finns en skada på analslemhinna ovanför linea dentata (grad 4) och intern sfinkter. Använd alltid ett finger i analkanalen vid inspektion av skadans omfattning. Det är ofta en stor fördel att ha kvar fingret analt vid den fortsatta sutureringen.

Förslag på sutureringsmetod:

  1. Vid en stor glipande skada är det en fördel att först återställa den djupare delen av perinealkroppens muskelfästen för att återskapa och förstå anatomin bättre.
  2. En djup vaginalbristning kan omfatta levatormuskulaturen. Den sutureras fortlöpande med ett finger som mothåll i rektum med multifilament sutur (vicryl/polysorb 2:0). Försök att adaptera de djupa muskellagren i vagina (levatormuskulaturen) och rektovaginala fascian fram till hymen. Vaginalslemhinnan i nästa lager sutureras med multifilamentsutur om den behöver adapteras.
  3. Analslemhinnan sys med fortlöpande sutur monofilament/multifilament med medelkort absorbtionstid (tex vicryl/polysorb 3:0 eller monocryl/caprosyn 3:0). Adaptera linea dentata väl.
  4. Interna sfinktern sutureras med en fortlöpande multifilament sutur (vicryl/polysorb 3:0). Isolerad intern sfinkterskada förekommer men är sällsynt. Värdet av att suturera en sådan skada är inte klarlagt och ska vägas mot risken med att sy för mycket. Om man inte verifierat skadan med ultraljud bör man vara säker på att man inte blandar ihop intern sfinkterskada med en skadad rektovaginala fascia.
  5. Externa sfinktern sutureras med enstaka multifilament suturer, end-to-end eller over-lap (vicryl/polysorb 2:0 eller grövre), vanligen räcker 3 enstaka suturer för en total skada. Identifiera därefter den bindväven/perimysium runt den externa sfinktern och de perineala musklerna (5).  Oftast är den ena sidan mindre skadad och muskulaturen är blottad från denna sida. På den kontralaterala sidan finns en grop där muskel och perimysium är retraherade lateralt. På vardera sidan inuti inre blygdläppen finns perimysiet runt m. bulbokavernosus. Man kan sätta en hållsutur eller en fransyska när man letar för att få en känsla för anatomin.

Den externa sfinktern innehåller cirkulära muskelfibrer som lateralt övergår i m. transversus perinei. Det kan därför vara svårt att vid sidan om medellinjen skilja extern sfinkter och m. transversi perinei från varandra. Dra med en fransyska. Palpera och inspektera vad som händer i vävnaden i perinealkroppen och runt anus så att man kan återskapa anatomin.

  1. Återstående del av perinealkroppen återställs sedan, vg se beskrivning i ”Suturering av vagina och perinealkroppens muskelfästen”.

Överlappande sutur kan användas om man har en total skada och ändarna är tunna och fransiga. Man ska inte klippa extern sfinkter för att kunna göra en omlott/överlappande sutur som inte säkert ger bättre resultat (5). Här är det en fördel att använda multifilament tråd (Polysorb eller Vicryl) eftersom knyttekniken är lättare och resorptionen går snabbare. Monofilament tråd (PDS) kan orsaka smärta eftersom knutarna blir små hårda piggar som ligger kvar i flera månader i analkanalen. Det finns ingen evidens för att den ena eller andra suturen är att föredra.

Dokumentera hur bristningen såg ut och vad du har sytt. Operationsmallen i journalsystemet eller Bristningsregistret vid grad 2, 3 eller 4-bristningar och/eller större cervix- eller vaginalrupturer behöver fyllas i. Den automatgenererade texten behöver kompletteras med fritext för att ge detaljerad information. Notera alltid hur tjock perinealkroppen kändes (anovaginala avståndet) innan suturering, hur du bedömt den interna sfinktern och vilka suturmaterial du använt samt om patienten fått antibiotika eller inte på grund av bristningen, “PISA”. Dessa uppgifter ska sedan föras över till Bristningsregistret.

Se även bilder och filmer i den lösenordskyddade delen av utbildningsprogrammet.

 

Figur Suturering av sfinktrar, analslemhinna (9)
(Av: Pelle Lindquist)