Inte ens vid omfattande grad 4-skador behöver stomi anläggas primärt. Det förekommer att colorektalkirurger som inte är vana vid omfattande förlossningsskador har en annan uppfattning men läkningen postpartum är snabbare än efter andra typer av analt trauma. Vid sekundär infektion, sårruptur eller annan komplikation kan stomi övervägas men man bör först diskutera med specialistenhet.
Börja med att identifiera om det finns en skada på analslemhinna (grad 4) och intern sfinkter. Använd alltid ett finger i analkanalen vid inspektion av skadans omfattning. Det är ofta en stor fördel att ha kvar fingret analt vid den fortsatta sutureringen.
Vid en stor glipande skada är det en fördel att sätta en låg levatorsutur först för att återskapa och förstå anatomin bättre.
Analslemhinnan vid grad 4 sutureras som tarmvägg, med en fortlöpande sutur med medelkort absorbtionstid, t.ex. monocryl. Adaptera linea dentata och kanterna väl.

Just utanför analslemhinnan finns den interna sfinktern. Den börjar ½ cm oralt om den externa sfinktern i höjd med linea dentata och är ljusare än skelettmuskulatur (kycklingfilé). På grund av sitt höga glykogeninnehåll (glykogen binder vätska som ger ekofattig bild) är den också lätt att se med ultraljud, som en välavgränsad mörk ring om den är hel, eller som ett U  eller O med naggad kant om den är skadad.  Den är 3-5 mm tjock längst distalt, nästan lika tjock som den yttre sfinktern och tunnas ut 3-4 cm upp där den fortsätter i rektums muskellager. Den sutureras också med en fortlöpande sutur som t.ex. Biosyn eller Vicryl 3.0).

Tänk anatomiskt och sy varje lager för sig.

Identifiera därefter perimysium runt den externa sfinktern och de perineala musklerna. Oftast är den ena sidan mindre skadad och muskulaturen är blottad från denna sida. På den kontralaterala sidan finns en grop där muskel och perimysium är retraherade lateralt. Om man inte hittar perimysium eller muskel med fransyskan kan man behöva dissekera sig ned i fettet lateralt om sfinkterplanet. På vardera sidan inuti inre blygdläppen finns perimysiet runt m. bulbokavernosus. Man kan sätta en hållsutur eller en fransyska när man letar för att få en känsla för anatomin. Extern sfinkter, mm bulbokavernosus och mm transversi perinei är alla är omslutna av perimysiet. Suturerna behöver omfatta perimysiet/muskelfascian för att få hållfasthet.
Den externa sfinktern innehåller cirkulära muskelfibrer som lateralt övergår i m. transversus perinei. Det kan därför vara svårt att vid sidan om medellinjen skilja extern sfinkter och m. transversi perinei från varandra. Dra med en fransyska och palpera och inspektera vad som händer i vävnaden i perineum och runt anus.
Starta med 2-3 suturer i perimysiet runt extern sfinkter och m. transversi perinei. Överlappande sutur kan användas om man har en total skada och ändarna är tunna och fransiga. Man ska inte klippa extern sfinkter för att kunna göra en omlott/överlappande sutur som inte säkert ger bättre resultat(5). Här är det en fördel att använda multifilamentös tråd (Biosyn eller Vicryl) eftersom knyttekniken är lättare och resorbtionen går snabbare. Monofilament tråd (PDS) kan orsaka smärta eftersom knutarna blir små hårda piggar som ligger kvar i flera månader i analkanalen. Det finns ingen evidens för att den ena eller andra suturen är att föredra.
Framför/ovanför sfinktern adapteras mellangårdens muskelfästen som ger sfinktersuturen avlastning.

Suturering av perineum

Finns en vaginalbristning, behöver den sutureras först. Adaptera levatorernas muskelfästen in mot perinealkroppen så blir resten av anatomin tydligare. Adaptera m bulbokavernosus, transversi perineii och puborektalis mot mellangården. Använd fransyskor för att hitta strukturerna. I muskelfästen och fascia bör man använda lite grövre sutur med medellång resorbtionsstid, t.ex. Vicryl 2:0. I vaginalhuden kan man använda 2:0 eller 3:0. Var försiktig med för omfattande suturer i vestibulum vagina eftersom en trång vaginalöppning kan orsaka dyspareuni. Sätt inte tvärgående adapterande suturer i vagina eller perineum ventralt om hymenkanterna som ju markerar den mest ventrala delen av bakre slidmynningen. Det är ju inte huden som ska hålla ihop mellangården utan de underliggande muskelfästena.
Huden utanför hymenalringen och huden i perineum kan med fördel slutas med en fortlöpande intracutan monofilament tråd (Monocryl 4.0).
Dokumentera hur bristningen såg ut och vad du har sytt. Använd operationsmallen i journalsystemet eller Bristningsregistret vid grad 2,3 eller 4-bristningar och/eller större cervix- eller vaginalrupturer. Notera alltid hur tjock perinealkroppen kändes (anovaginala avståndet) innan suturering, hur du bedömt den interna sfinktern och vilka suturmaterial du använt samt om patienten fått antibiotika eller inte på grund av bristningen.“PISA”. Dessa uppgifter ska sedan föras över till Bristningsregistret.

Se även bilder och filmer i den lösenordsskyddade delen av utbildningsprogrammet.

Figur Suturering av sfinktrar, analslemhinna (9)
(Av: Pelle Lindquist)